ПРЕДИКТОРЫ АГРЕССИВНОГО ТЕЧЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Введение. Дифференцированные формы рака щитовидной железы (РЩЖ) имеют благоприятный прогноз в отношении безрецидивной и общей выживаемости. Тем не менее в практике встречаются случаи агрессивного течения дифференцированных форм РЩЖ с отдаленными метастазами и/или радиойодрефрактерностью. При этом определение гистологических подтипов папиллярного РЩЖ (ПРЩЖ) и выявление генетических мутаций могут иметь прогностическую значимость в течении заболевания и частоте клинического ответа на лечение. Тяжесть заболевания определяют многочисленные клинические характеристики, морфологические и молекулярные особенности опухоли. В литературе описаны гистологические варианты ПРЩЖ, имеющие различную степень злокачественности – от высокодифференцированного подтипа ПРЩЖ до недифференцированной анапластической карциномы с высоким митотическим индексом, склонностью к рецидивам и радиойодрефрактерностью. В статье представлен клинический случай ПРЩЖ у пациента 76 лет. Больной самостоятельно обнаружил образование в области шеи, жаловался на нарушение памяти. При обследовании выявлено образование щитовидной железы, метастатическое поражение лёгких, головного мозга, костей. Выполнена тиреоидэктомия, назначен тироксин в супрессивной дозе. По поводу метастазов в головной мозг выполнена стереотаксическая лучевая терапия. Отмечен регресс мелких образований и частичный ответ более крупных метастатических очагов. Радиойодтерапия не проводилась ввиду плохого соматического статуса и значительной распространённости опухолевого процесса. Назначена таргетная терапия сорафенибом 800 мг/сут ежедневно, терапия бисфосфонатами по поводу костных метастазов. После 2-го курса таргетной терапии доза сорафениба редуцирована на 50 % из-за нежелательных явлений. Пациент в течение 10 мес получал таргетную терапию сорафенибом в дозе 400 мг/сут. При этом после 3-го курса таргетной терапии наблюдалась стабилизация метастатических очагов в легких и в костных структурах. В процессе лечения появились висцеральные метастазы в печень и надпочечник, литический метастаз в нижней челюсти справа, болевой синдром. Проведен курс лучевой терапии на область нижней челюсти на фоне терапии бисфосфонатами. Пациент получал адекватное обезболивание и симптоматическую терапию. Продолжительность жизни от установления диагноза составила 2 года.

Результаты. Выявлено, что в некоторых случаях дифференцированный РЩЖ имеет весьма агрессивное течение с быстрым ростом первичного очага и бурным отдалённым метастазированием, в том числе в головной мозг и кости. Пациенты при этом обращаются за медицинской помощью в запущенной стадии заболевания, при которой сложно провести адекватную терапию. В этих случаях возможно применение таргетных препаратов. Возникает потребность в поиске новых мишеней для разработки лекарственной терапии для этой группы пациентов.

Заключение. К наиболее агрессивным формам ПРЩЖ можно отнести диффузно-склерозирующий, высококлеточный и инсулярный варианты. При этом могут выявляться различные генетические поломки, в частности мутация B-RAF. Клинические прогностические факторы, определяющие метастатический потенциал, склонность к рецидивированию и показатели смертности от заболевания, включают возраст пациента до 15 лет и старше 45 лет, мужской пол, наследственный анамнез РЩЖ, воздействие ионизирующей радиации. Таким образом, с учетом этих маркеров в некоторых случаях можно предположить вариант течения РЩЖ и провести адекватное своевременное лечение.