ПРЕДИКТОРЫ АГРЕССИВНОГО ТЕЧЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Введение. Дифференцированные формы рака щитовидной железы (РЩЖ) имеют благоприятный прогноз в отношении безрецидивной и общей выживаемости. Тем не менее в практике встречаются случаи агрессивного течения дифференцированных форм РЩЖ с отдаленными метастазами и/или радиойодрефрактерностью. При этом определение гистологических подтипов папиллярного РЩЖ (ПРЩЖ) и выявление генетических мутаций могут иметь прогностическую значимость в течении заболевания и частоте клинического ответа на лечение. Тяжесть заболевания определяют многочисленные клинические характеристики, морфологические и молекулярные особенности опухоли. В литературе описаны гистологические варианты ПРЩЖ, имеющие различную степень злокачественности – от высокодифференцированного подтипа ПРЩЖ до недифференцированной анапластической карциномы с высоким митотическим индексом, склонностью к рецидивам и радиойодрефрактерностью. В статье представлен клинический случай ПРЩЖ у пациента 76 лет. Больной самостоятельно обнаружил образование в области шеи, жаловался на нарушение памяти. При обследовании выявлено образование щитовидной железы, метастатическое поражение лёгких, головного мозга, костей. Выполнена тиреоидэктомия, назначен тироксин в супрессивной дозе. По поводу метастазов в головной мозг выполнена стереотаксическая лучевая терапия. Отмечен регресс мелких образований и частичный ответ более крупных метастатических очагов. Радиойодтерапия не проводилась ввиду плохого соматического статуса и значительной распространённости опухолевого процесса. Назначена таргетная терапия сорафенибом 800 мг/сут ежедневно, терапия бисфосфонатами по поводу костных метастазов. После 2-го курса таргетной терапии доза сорафениба редуцирована на 50 % из-за нежелательных явлений. Пациент в течение 10 мес получал таргетную терапию сорафенибом в дозе 400 мг/сут. При этом после 3-го курса таргетной терапии наблюдалась стабилизация метастатических очагов в легких и в костных структурах. В процессе лечения появились висцеральные метастазы в печень и надпочечник, литический метастаз в нижней челюсти справа, болевой синдром. Проведен курс лучевой терапии на область нижней челюсти на фоне терапии бисфосфонатами. Пациент получал адекватное обезболивание и симптоматическую терапию. Продолжительность жизни от установления диагноза составила 2 года.

Результаты. Выявлено, что в некоторых случаях дифференцированный РЩЖ имеет весьма агрессивное течение с быстрым ростом первичного очага и бурным отдалённым метастазированием, в том числе в головной мозг и кости. Пациенты при этом обращаются за медицинской помощью в запущенной стадии заболевания, при которой сложно провести адекватную терапию. В этих случаях возможно применение таргетных препаратов. Возникает потребность в поиске новых мишеней для разработки лекарственной терапии для этой группы пациентов.

Заключение. К наиболее агрессивным формам ПРЩЖ можно отнести диффузно-склерозирующий, высококлеточный и инсулярный варианты. При этом могут выявляться различные генетические поломки, в частности мутация B-RAF. Клинические прогностические факторы, определяющие метастатический потенциал, склонность к рецидивированию и показатели смертности от заболевания, включают возраст пациента до 15 лет и старше 45 лет, мужской пол, наследственный анамнез РЩЖ, воздействие ионизирующей радиации. Таким образом, с учетом этих маркеров в некоторых случаях можно предположить вариант течения РЩЖ и провести адекватное своевременное лечение. 

1. Jemal A., Bray F., Center M. et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61(2):69–90. DOI: 10.3322/caac.20107. PMID: 21296855.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г .В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. М., 2016. С. 14–109. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Oncological help to Russian population in year 2014. М., 2016. Р. 14–109 (In Russ)].

3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г .В. Злокачественные заболевания в России в 2007 году (заболеваемость смертность). М., 2009. С. 106. [Tchissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Malignant diseases in Russia in year 2007 (incidence and mortality). М., 2009. Р. 106 (In Russ.)].

4. Cabanillas M.E., Hu M.I., Durand J.-B. et al. Challenges Associated with Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy for Metastatic Thyroid Cancer. J Thyroid Res, 2011, Article ID 985780, 9 pages, 2011. DOI:10.4061/2011/985780.

5. Hundahl S.A., Fleming I.D., Fremgen A.M. et al. A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985–1995. Cancer 1998;83(12):2638–48. PMID: 9874472.

6. Eustatia-Rutten C.F., Corssmit E.P., Biermasz N.R. et al. Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(1):313–319. DOI: 10.1210/jc.2005-1322.

7. Demirb E., Asik M, Özdemir S. Aggressive Papillary Thyroid Carcinoma without Braf v600e Mutation Acta Medica Anatolia 2014;2(4). Available at: http://www.anatoliamedica.com/jvi.aspx?pdir=actamedica &plng=eng&un=ACTAMED-66376.

8. Tufano R.P. BRAF mutation in papillary thyroid cancer and its value in tailoring initial treatment. A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine 2012;91:274–86. DOI: 10.1097/MD.0b013e31826a9c71. PMID: 22932786.

9. Roman S., Sosa J.A. Aggressive variants of papillary thyroid cancer. Curr Opin Oncol 2013; 25:33–8. DOI: 10.1097/ CCO.0b013e32835b7c6b.

10. Xu Y.H., Song H.J., Qiu Z.L., Luo Q.Y. Brain metastases with exceptional features from papillary thyroid carcinoma: report of three cases. Hell J Nucl Med 2011;14(1): 56–9. PMID: 21512667.

11. Ehrmann J., Duskova M., Machac J. et al. Solitary intracranial metastasis of follicular carcinoma of the thyroid gland clinically mimicking a meningioma. Cesk Patol 2004;40(2):68–71. PMID: 15233020.

12. Карахан В.Б., Севян Н.В., Бекяшев А.Х. Черепные и внутричерепные метастазы рака головы и шеи. Опухоли головы и шеи 2013;4:29–32 [Karakhan V.B., Sevjan N.B., Bekyashev A.H. Cranial and intracranial metastases of head and neck cancer. Opukholi golovy i shei = Head and Neck Tumors 2013;4:29–32 (In Russ.)]. DOI: 10.17650/2222-1468-2013-0-4-29-32.