Preview

Опухоли головы и шеи

Расширенный поиск
Том 11, № 1 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/2222-1468-2021-11-1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ 

12-23 150
Аннотация

Цель исследования - изучение отдаленных результатов лечения больных местно-распространенным раком кожи наружного уха.

Материалы и методы. Настоящее исследование основано на ретро- и проспективном анализе данных комплексного обследования и лечения 45 пациентов с местно-распространенным раком кожи наружного уха, получавших лечение с 1994 по 2020 г. в условиях хирургического отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Время наблюдения за больными составило в среднем 30,0 ± 32,3 мес (от 0,7 до 117,4 мес, медиана 12,0 мес). Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения. Первую группу составили больные, получившие комбинированное/комплексное лечение (33,3 %, n = 15), которое предполагало операцию в объеме латеральной либо субтотальной резекции височной кости либо неполной латеральной резекции с последующей лучевой терапией на область первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования (суммарная очаговая доза от 60 Гр). В случае комплексного лечения лучевая терапия проводилась на фоне введения цисплатина. Пациенты, получившие только хирургическое лечение, отнесены ко 2-й группе (40,0 %, n = 18). В 3-ю группу (26,7 %, n = 12) были включены больные, которым не выполнялась резекция височной кости. Лечение предполагало применение одного из 5 методов: криодеструкции, лазерной деструкции, фотодинамической, лучевой либо химиолучевой терапии.

Результаты. Пятилетняя выживаемость без признаков прогрессирования в группе больных местно-распространенным раком кожи наружного уха, получивших комбинированное/комплексное лечение, составила 73,8 ± 13,1 % (медиана не достигнута), в группе хирургического лечения - 40,4 ± 13,0 % (медиана 34,1 мес), в 3-й группе (резекция височной кости не выполнялась) медиана выживаемости составила 4,5 мес. Различия в группах статистически достоверны (р <0,05). Наиболее значимыми факторами неблагоприятного прогноза являются положительный гистологический край резекции (р = 0,0001, отношение рисков (ОР) 10,611, 95 % доверительный интервал (ДИ) 3,058-36,820 - для общей выживаемости), признаки костной деструкции ветви нижней челюсти/скуловой кости (р = 0,027, ОР 4,65, 95 % ДИ 1,193-18,116 - для общей выживаемости), поражение лицевого нерва (р = 0,0001, ОР 19,146, 95 % ДИ 4,056-90,388 - для опухоль-специфической выживаемости). Заключение. Комбинированное/комплексное лечение больных местно-распространенным раком кожи наружного уха (операция с последующей лучевой/химиолучевой терапией) обеспечивает лучшие отдаленные результаты в сравнении с другими вариантами лечения.

24-33 137
Аннотация

Лучевая терапия широко применяется как один из основных методов специфического лечения рака гортани. В настоящее время радиотерапевтическая техника для лечения больных раком головы и шеи представлена в основном линейными ускорителями электронов, способными создать индивидуальные, сложные конфигурации объемов облучения. В статье описаны новые технологии лучевой терапии заболевания на ранних и местно-распространенных стадиях, принципы органосохраняющего лечения при опухолях гортани, показания к пред- и послеоперационному облучению, методы профилактики посттерапевтических осложнений.

34-40 110
Аннотация

Введение. Анапластический рак щитовидной железы (АРЩЖ) - одна из наиболее агрессивных опухолей человека. Ввиду того, что медиана выживаемости составляет всего 4 мес, первоочередное значение приобретает ранняя диагностика АРЩЖ. Несмотря на наличие характерной клинической картины, изучение экспрессии различных микроРНК при АРЩЖ может помочь ускорить дооперационную диагностику и выявить потенциальных предшественников АРЩЖ среди дифференцированных форм рака и иных неоплазий щитовидной железы.

Цель исследования - выявить специфические микроРНК в клетках АРЩЖ, достоверно отличающие его от других форм новообразований щитовидной железы.

Материалы и методы. Проведен анализ экспрессии 14 микроРНК в гистологических образцах 67 пациентов с АРЩЖ. Контролем служили образцы 25 пациентов с доброкачественными узлами, 36 - с фолликулярными аденомами, 32 - с фолликулярным раком и 152 - с папиллярным раком щитовидной железы. У 7 из 67 больных АРЩЖ проведено сопоставление уровня экспрессии микроРНК в гистологических и цитологических препаратах.

Результаты. По сравнению с контрольными образцами у больных АРЩЖ зарегистрировано статистически значимое снижение экспрессии миР-145, миР-125Ь и повышение экспрессии миР-155, миР-21. Надежным диагностическим маркером АРЩЖ оказался относительный уровень экспрессии миР-21 (при отсечке 14,9 чувствительность 0,955, специфичность 0,837) и соотношение уровней экспрессии миР-21/миР-145 (при отсечке 122 чувствительность 0,955, специфичность 0,955). Использование миР-21 и соотношения миР-21/миР-145 в качестве маркеров АРЩЖ при цитологическом исследовании дало точный результат во всех 7 (100 %) случаях.

Заключение. Определение уровня экспрессии специфических микроРНК может быть использовано в качестве надежного метода диагностики АРЩЖ. Соответствие результатов, полученных при анализе цитологических и гистологических образцов, свидетельствует о возможности применения этого метода диагностики на окрашенных цитологических препаратах.

41-50 75
Аннотация

Цель исследования. Оценить результаты органосохраняющего лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака гортани.

Материалы и методы. Проведен анализ данных 28 больных местно-распространенным плоскоклеточным раком гортани (III-IV стадии), получавших лечение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 2017 по 2020 г. На 1-м этапе проводились 2-3 курса комбинированной индукционной полихимиотерапии по схеме DCF с интервалом в 21 день (доцетаксел 60 мг/м2, цисплатин 60 мг/м2 внутриартерально болюсно на фоне детоксикации тиосульфатом натрия, 5-фто-рурацил 1000 мг/м2/сут в виде 96-часовой внутривенной инфузии). На 2-м этапе проведен курс дистанционной лучевой терапии (60-70 Гр, 2 Гр в сутки 5 раз в неделю) в монорежиме в случае достижения полного клинического ответа после химиотерапии либо на фоне регионарного введения цисплатина (60 мг/м2 1 раз в 3 нед) в тех случаях, когда после индукционного этапа лечения не достигнут полный клинический ответ.

Результаты. У 20 (71,5 %) пациентов отмечен полный клинический ответ после индукционного этапа лечения, у 7 (25 %) пациентов - частичный ответ. Стабилизация опухоли зарегистрирована у 1 (3,5 %), 2-летняя общая выживаемость составила 95,8 ± 4,1 %, выживаемость без прогрессирования - 90,1 ± 6,8 %.

Заключение. Предложенная в нашем исследовании тактика органосохранного лечения при раке гортани III-IV стадии с заменой системной химиотерапии на регионарную внутриартериальную перед проведением лучевой терапии является высокоэффективной как с точки зрения непосредственного противоопухолевого эффекта, так и с точки зрения безрецидивной и общей выживаемости.

51-72 169
Аннотация

Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) - второй по распространенности рак кожи после базальноклеточного. Противоопухолевое лечение, как правило, достаточно эффективно: частота излечения достигает 90 %. Особенностью первичного ПКРК является вариабельность темпов роста, а также склонность к поражению регионарных лимфатических узлов (от 1 % при высокодифференцированных опухолях до 10 % при низкой степени дифференцировки, размере >3 см и/или глубине инвазии >4 мм). В случае развития ПКРК в области послеожогового рубца частота регионарного метастазирования достигает 10-30 %. Существует также относительно небольшая вероятность отдаленного метастазирования с общей летальностью 2-3 %. При ПКРК головы и шеи возможно как гематогенное, так и периневральное распространение в ЦНС. Общая частота локальных рецидивов составляет 25 %. К основным факторам риска локорегионарного рецидива относятся локализация (в области головы и шеи), размер (>2 см), глубина инвазии (>4 мм), дифференцировка опухоли, периневральное поражение, иммунный статус пациента и предыдущее лечение. Опухоли, возникшие на участках, которые не подвергались воздействию солнечной радиации, и опухоли, возникшие в зоне предшествующего облучения, термического повреждения, рубцевания или хронического язвенного поражения, более склонны к рецидивированию и метастазированию. Низкодифференцированный и анапластический ПКРК метастазирует чаще, чем высокодифференцированный. Срединно расположенные опухоли в области маски лица и губы наиболее склонны к невральной инвазии. При определении тактики лечения требуется мультидисциплинарный подход, определяемый с обязательным участием всех специалистов по противоопухолевому лечению.

73-77 44
Аннотация

Введение. Рак кожи относится к ведущим локализациям в общей (оба пола) структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения (14,2 %) в России. Одним из его основных типов является базальноклеточный рак кожи (БКРК). Несмотря на возможности применения различных видов специального лечения БКРК, отдаленные прогнозы не всегда благоприятны, процент рецидивов достаточно высок, а косметические результаты могут быть неудовлетворительными. В этой связи локальная химиотерапия является адекватным альтернативным методом лечения БКРК, расположенного преимущественно в области головы и шеи.

Цель исследования - анализ эффективности применения локального лекарственного способа лечения БКРК головы и шеи препаратом «Глицифон».

Материалы и методы. В исследование были включены 24 пациента, которым провели лечение препаратом «Глицифон» по поводу БКРК, расположенного в области лица и кожи волосистой части головы. У 18 пациентов (75 %) выявлен первичный БКРК, у 6 (25 %) - рецидивный. У 7 пациентов (29,2 %) БКРК имел мультицентрическую форму. Всем больным БКРК проводилась локальная химиотерапия препаратом «Глицифон». Результаты. Положительный результат лечения в виде полного, морфологически подтвержденного регресса опухоли достигнут в 79,2 % наблюдений. Средняя медиана наблюдения составила 11,5 мес. У 2 пациентов (8,3 %) лечение было прервано из-за выраженного болевого синдрома. Остальные пациенты перенесли лечение удовлетворительно, без общих токсических реакций. Воспалительные реакции в местах аппликации препарата носили умеренный и легко-купируемый характер. Все пролеченные пациенты (100 %) отмечали, что удовлетворены полученным косметическим результатом.

Заключение. Применение препарата «Глицифон» для локальной химиотерапии БКРК является эффективным, безопасным и косметически удовлетворительным способом лечения. Возможность амбулаторного применения препарата снижает общие медико-экономические затраты.

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 

78-85 67
Аннотация

Цель исследования - оценить мутационный профиль случаев папиллярного рака щитовидной железы из высоких клеток.

Материалы и методы. Основным критерием включения в группу анализа было наличие высококлеточного компонента в количестве не менее 30 % от общего объема опухоли. Генетическое исследование выполнялось с использованием диагностического теста FoundationOne CDx (США) со средней глубиной покрытия >500x. В исследование было включено 5 пациентов (1 мужчина и 4 женщины, средний возраст 52,6 года (48-56 лет)). Размеры опухоли варьировали от 0,4 х 0,5 до 11,0 х 9,0 см. Все пациенты получали оперативное лечение, у пациента № 1 ввиду небольшого размера узла была выполнена гемитиреоидэктомия (pT1b), у пациента 2 -тиреоидэктомия (pT3b), у пациентов № 3, 4 и 5 - расширенная тиреоидэктомия с удалением паратрахеальной клетчатки (№ 3 - pT3bN0; № 4 - pT3bN1b; № 5 - pT3bN1b). У 3 из 5 пациентов фоновым заболеванием был аденоматозный зоб. Наблюдение за пациентами продолжалось от 3,4 до 5,2 года.

Результаты. Опухоли всех пациентов характеризовались низкой мутационной нагрузкой - от 0 до 4 мутаций на 1 млн нуклеотидов (мегабазу) и отсутствием микросателлитной нестабильности. У всех пациентов была выявлена мутация p.V600E в гене BRAF, у 2 пациентов была обнаружена мутация в промоторе гена TERT c.-124C>T. У всех пациентов были выявлены мутации с неизвестным клиническим значением: p.V562I в гене EPHB1 (у 2 пациентов); мутации в генах AR, CREBBP, EP300, ERCC4, FLT1, IKBKE, JAK2, MAF, MLL2, MST1R, MYC, MYCL1, NTRK2, TSC2 (каждая из мутаций - у 1 пациента). У одного из пациентов с наибольшим размером опухоли и наиболее агрессивным течением были обнаружены амплификации генов BTG2, MAP3K1, SMAD2, TBX3.

Заключение. В 5 изученных случаях мутационный профиль папиллярного рака из высоких клеток характеризуется низкой мутационной нагрузкой, отсутствием микросателлитной нестабильности и наличием во всех случаях мутации p.V600E гена BRAF, которая у части пациентов сочеталась с мутацией c.-124C>T в гене TERT и p.V562I в гене EPHB1.

86-95 53
Аннотация

Введение. Верификация диагноза у пациентов со злокачественными опухолями, развившимися на фоне хронического воспаления, технически сложна, высок процент ложноотрицательных результатов гистологического исследования. Ни один из методов не дает достаточно точных результатов, необходимых для исключения или подтверждения диагноза.

Цель исследования - апробировать новый запатентованный способ до- и интраоперационной дифференциальной диагностики онкологической патологии лор-органов с применением аппаратно-программного комплекса «ИнСпектр-М».

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 30 пациентов с подозрением на злокачественные новообразования гортани. Из исследования были исключены пациенты с ранее верифицированным диагнозом злокачественного новообразования гортани. Через дополнительный канал фиброскопа пациентам вводили диагностический зонд, испускающий лазерное излучение с длиной волны 350 нм и плотностью мощности излучения 25 мВт/см2, в течение времени, достаточного для возбуждения собственной флуоресценции тканей (от 10-6 до 10-9 мс). Регистрировали интенсивность флуоресценции при длине волны от 600 до 650 нм, которая нами была условно обозначена как «индекс пролиферативной активности эпителия». При спектрометрическом анализе в интактных точках определяли нормальные значения индекса для конкретного пациента, а на участках с наибольшим увеличением индекса проводили прицельную биопсию.

Результаты. Значения, получаемые при исследовании различных типов опухолей (эпителиальных и неэпителиальных), отличаются, в то время как локализация опухоли существенного влияния не оказывает. У пациентов со злокачественным новообразованием с неороговевающим типом эпителия выявлено повышение интенсивности флуоресценции протопорфирина IX и снижение значения флуоресценции FAD при движении от области интактных тканей к центру предполагаемой опухоли, у пациентов со злокачественным новообразованием с ороговевающим типом эпителия - повышение интенсивности флуоресценции протопорфирина IX с пиком на 635 нм и динамичное повышение интенсивности флуоресценции FAD при движении от интактной ткани к центру новообразования.

Заключение. Метод флуоресцентной спектроскопии может быть применен для до- и интраоперационной дифференциальной диагностики ороговевающего и неороговевающего рака в области лор-органов. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения референтных значений интенсивности флуоресценции в интактных и пораженных тканях.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ 

96-100 46
Аннотация

Общепринятым стандартом хирургического лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки III и IV стадий является ларингэктомия, которая приводит к утрате голосовой функции. В связи с этим голосовая реабилитация - одна из важнейших задач, стоящих перед врачом. Она позволяет повысить качество жизни пациентов, которые прошли курс лечения. Общепринятые методики голосовой реабилитации имеют свои преимущества и недостатки. Статья посвящена обзору различных методик голосовой реабилитации, прежде всего субтотальной ларингэктомии с трахеоглоточным шунтированием как перспективному методу хирургической реабилитации больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки.

101-108 88
Аннотация

Мультиформные глиобластомы остаются одними из наиболее агрессивных злокачественных новообразований, стандарты лечения которых существенно не менялись за последнее десятилетие, а средняя продолжительность жизни пациентов с момента постановки диагноза до смерти не превышает 2 лет в самых оптимистичных исследованиях. В обзоре рассматриваются вопросы особенностей микроокружения глиобластомы, ее генетической гетерогенности, развития рецидивирующей глиобластомы, формирования лекарственной устойчивости, влияния гематоэнцефалического барьера и лимфатической системы центральной нервной системы на развитие иммунотерапии и таргетной терапии. Проанализированы молекулярные подгруппы глиобластом с предполагаемым прогностическим значением. Определено, что многочисленные взаимосвязи клеток глиобластомы и микроокружения направлены на обеспечение прогрессии опухоли, а также вызывают состояние пониженной эффекторной функции Т-клеток. Обобщены данные о разработке будущей молекулярно-направленной терапии для 4 типов раковых клеток на основе их различных свойств и реакции на терапию: первичных GSC, RISC, а также пролиферирующих и постмитотических фракций не-GSC. Проникновение через гематоэнцефалический барьер химиотерапевтических препаратов и антител в настоящее время остается основным ограничением при лечении глиобластом. Результирующий анализ причин сводится к следующим выводам: детальное понимание эволюционной динамики прогрессирования опухоли сможет дать представление о связанных молекулярно-генетических механизмах, лежащих в основе рецидива глиобластомы; наиболее перспективной для лечения глиобластомы представляется комбинированная терапия с использованием ингибиторов контрольных точек иммунитета в сочетании с новыми методами - вакцинотерапией, CAR-Т-клеточной и вирусной терапией; более глубокое изучение механизмов лекарственной устойчивости, обретения резистентности, биологии клональных и субклональных популяций глиобластомы и ее микроокружения при активном изучении комбинированных подходов к лечению опухоли позволит увеличить выживаемость пациентов, и, возможно, привести к стойкой ремиссии заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

109-114 47
Аннотация

Введение. В структуре злокачественных новообразований базальноклеточный рак кожи (БКРК) занимает лидирующую позицию. На начальных стадиях БКРК основными методами лечения являются хирургический и лучевой. Однако примерно у 1,3 % пациентов БКРК может приобретать местно-распространенный или метастатический характер, и в этих случаях возможности локального лечения ограничены. Создание таргетных препаратов, таких как ингибиторы сигнального пути Hedgehog, открыло новые возможности для эффективного и безопасного лечения данной категории пациентов.

Цель работы - описать клинический случай системной терапии БКРК ингибитором сигнального пути Hedgehog.

Клиническое наблюдение. Со слов пациента, опухоль на нижнем веке левого глаза возникла в 2000 г., за медицинской помощью не обращался. В 2011 г. обратился в онкологический диспансер, поставлен диагноз рака кожи нижнего века левого глаза T2bN0M0. От предложенного лечения пациент отказался. Повторно обратился только в июне 2017 г. уже с местно-распространенным процессом. Случай признан нерезектабельным. С 30.06.2017 по 04.09.2017 прошел курс дистанционной лучевой терапии по радикальной программе, с положительным эффектом. 01.07.2019 обратился с рецидивом опухоли глазничной области слева. С 16.07.2019 пациент начал прием препарата висмодегиб по 150 мг 1 раз в сутки. На фоне лечения проведена контрольная компьютерная томография 24.11.2019 и 11.03.2020; в сравнении с данными исследования от 09.07.2019 констатировано уменьшение объема опухоли соответственно на 78 и 82 %. Пациент по настоящее время продолжает прием висмодегиба.

Заключение. Клинический случай демонстрирует возможность успешного лечения местно-распространенного БКРК ингибитором сигнального пути Hedgehog.

115-121 62
Аннотация

Введение. Папиллярный рак щитовидной железы (РЩЖ) чаще всего метастазирует в центральные и боковые лимфатические узлы (ЛУ) шеи. Метастазы в заглоточные и окологлоточные ЛУ встречаются редко. Их наличие свидетельствует об агрессивном течении РЩЖ.

Цель работы - описать редкий случай метастазирования папиллярного йодрезистентного РЩЖ в окологлоточный ЛУ.

Клинический случай. Пациентке К., 40 лет, в апреле 2015 г. выполнена тиреоидэктомия по поводу РЩЖ. При гистологическом исследовании верифицирован папиллярный РЩЖ с прорастанием сквозь капсулу и врастанием в окружающую клетчатку и мышцы. В отдельно присланном ЛУ обнаружены метастазы того же рака. Через 1 год выявлены регионарные метастазы в боковых ЛУ шеи. Проведена радиойодтерапия (активность 131I 4,5 ГБк), затем фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа по щитовидному типу. При морфологическом исследовании верифицировано наличие метастазов папиллярного РЩЖ в 4 ЛУ. В январе 2018 г. по данным позитронной эмиссионной томографии выявлены метастазы в паратрахеальных ЛУ. Выполнена центральная шейная лимфодиссекция. Согласно гистологическому заключению, в жировой клетчатке и ЛУ присутствовали множественные метастазы папиллярного РЩЖ. В октябре того же года проведена повторная радиойодтерапия (активностью 131I 3,0 ГБк). Наблюдался рост уровня тиреоглобулина. В июне 2020 г. при повторной позитронной эмиссионной томографии обнаружен одиночный метастаз в окологлоточном ЛУ. Ввиду небольшого размера метастаза и отсутствия признаков прогрессирования пациентке предложено динамическое наблюдение и гормонотерапия.

Заключение. Метастатическое поражение окологлоточных ЛУ встречается редко, особенно при йодрезистент-ном РЩЖ. Они могут быть выявлены как при постановке первичного диагноза, так и по окончании лечения, в процессе динамического наблюдения, а также как единственное проявление РЩЖ, это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ 

122-133 93
Аннотация

Описаны 4 этапа медицинской реабилитации больных дифференцированным раком щитовидной железы в России. Представлены конкретные программы и методы реабилитации для каждого этапа. Программа предреабилитации включает в себя психологическую и нутриционную поддержку, лечебную гимнастику, консультирование больных хирургом и анестезиологом, коррекцию сопутствующих заболеваний, профилактику тромбоэмболических осложнений и местных гемодинамических нарушений. На этапе реабилитации в отделении реанимации проводят антибактериальную терапию, позиционирование больного, перкуссионный массаж грудной клетки, пассивную мобилизацию, массаж конечностей. Программа этапа реабилитации в профильном хирургическом отделении предусматривает психологическую реабилитацию, адекватное обезболивание, лечебную гимнастику, массаж, нутриционную поддержку, профилактику тромбоэмболических осложнений, лечение ранних послеоперационных осложнений. Этап реабилитации в стационарных условиях медицинских организаций дополнительно включает лечение отсроченных и поздних осложнений хирургического лечения, коррекцию последствий радиойодтерапии. Программа этапа реабилитации в амбулаторных условиях предусматривает также коррекцию гипотиреоза или минимизацию побочных эффектов супрессивной гормонотерапии, санаторно-курортное лечение.

ЮБИЛЕЙ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2222-1468 (Print)
ISSN 2411-4634 (Online)