Preview

Опухоли головы и шеи

Расширенный поиск
Том 9, № 1 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/2222-1468-2019-9-1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

12-19 58
Аннотация

Цель исследования – изучение возможностей ультразвукового исследования с контрастированием в диагностике плоскоклеточного рака головы и шеи.

Материалы и методы. Ультразвуковое исследование с применением контрастного препарата на основе гексафторида серы проведено у 34 пациентов с опухолями головы и шеи или подозрением на опухоль.

Результаты. Контрастирование первичных опухолей и рецидивных опухолей, возникших в течение 3 мес с момента лечения (с продолженным ростом) характеризовалось близкими параметрами накопления (в том числе максимального) и вымывания контраста. Однако начало накопления контраста в истинных рецидивных опухолях (возникших через 3 мес и более после окончания лечения) несколько запаздывало по сравнению с первичными. У больных с подозрением на рецидив заболевания, не подтвержденным при гистологическом исследовании, контрастное вещество накапливалось лишь в окружающих тканях и не проникало в фиброзный инфильтрат, отсутствовали фазы накопления и вымывания контраста (хотя это не исключало наличие в инфильтрате небольших опухолей). В опухолях, напротив, происходило быстрое накопление контраста, достижение максимальных концентраций и быстрое вымывание. Опухоли гортани и гортаноглотки накапливают и отдают контрастное вещество так же, как и большинство плоскоклеточных опухолей орофарингеальной области. Хрящи гортани имеют повышенную эхогенность и не накапливают контраст. Опухолево-измененные голосовые связки накапливают контраст, и визуализация опухоли голосовых связок значительно улучшается. Неизмененные голосовые связки в В-режиме представлены гиперэхогенными симметричными структурами. В режиме контрастирования яркость голосовых связок значительно усиливается и визуализация их улучшается. Контрастирование может значительно повысить диагностическую ценность ультразвукового исследования гортани, если осмотр гортани в В-режиме затруднен из-за особенностей анатомического строения (большого кадыка), оссификации хрящей гортани.

Заключение. Ультразвуковое исследование опухолей головы и шеи с контрастированием имеет большие перспективы в дифференциальной диагностике, но требует дальнейшего накопления опыта. Улучшение визуализации за счет контрастирования позволит повысить диагностическую ценность метода для различения опухолевых и фиброзных изменений, выявления распространения опухоли на хрящи гортани, что важно при выборе объема хирургического вмешательства, планировании противоопухолевого лечения.

20-27 172
Аннотация

Цель исследования – представить данные об эффективности использования ингибитора сигнального пути Hedgehog при местно-распространенных и рецидивирующих формах базальноклеточного рака кожи (БКРК) головы и шеи.

Материалы и методы. Сопоставлены данные международных клинических рекомендаций и исследований ERIVANCE,  STEVIE. Описаны 2 клинических примера применения ингибитора сигнального пути Hedgehog висмодегиба.

Результаты. По данным исследования ERIVANCE, частота объективного ответа при метастатической форме БКРК составила 48,5 %, при местно-распространенной – 60,3 %; медиана выживаемости без прогрессирования – соответственно 9,3 и 12,9 мес. Медиана общей выживаемости при метастатическом БКРК составила 33,4 мес, а для пациентов с неоперабельным БКРК не достигнута. По данным исследования STEVIE, висмодегиб позволял контролировать заболевание у 93 % пациентов с распространенным БКРК и у 72 % с метастатическим БКРК. Медиана выживаемости без прогрессирования у пациентов с распространенным БКРК составила 24,5 мес, а у пациентов с метастатическим БКРК – 13,1 мес. В исследованиях ERIVANCE BCC и STEVIE большинство нежелательных эффектов висмодегиба были I–II степени. В обоих клинических наблюдениях прием висмодегиба в течение 3 мес в дозе 150 мг/сут привел к визуальному уменьшению размеров очага костной деструкции, которое подтверждено данными компьютерной томографии. Пациентам рекомендовано продолжить терапию данным препаратом.

Заключение. Стандартов лечения БКРК на поздних стадиях долгое время не существовало, однако сейчас применение ингибитора сигнального пути Hedgehog висмодегиба может считаться методом выбора при неоперабельных и метастатических формах БКРК, поскольку он характеризуется высокой эффективностью.

28-37 49
Аннотация

Цель исследования – сравнить ближайшие результаты реконструкции сквозного дефекта щеки при использовании пекторального и трапециевидного лоскутов.

Материалы и методы. В Нижегородском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 2007 по 2018 г. проведено обследование и лечение 21 пациента с местно-распространенным раком щеки.

Результаты. Некроз лоскута развился у 7 (33 %) пациентов: у 3 – тотальный, у 4 – краевой. Послеоперационных летальных исходов не было. При использовании для реконструкции пекторального лоскута некроз был зарегистрирован в 2 случаях (краевой некроз кожной площадки). При реконструкции дефекта щеки трапециевидным лоскутом некроз зарегистрирован у 5 пациентов (у 3 – тотальный некроз, у 2 – краевой некроз кожной площадки).

Заключение. Использование трапециевидного лоскута ограничено в связи с его анатомическими особенностями и ассоциировано с большей частотой развития некроза, несмотря на лучшие эстетические характеристики в сравнении с пекторальным лоскутом. Пекторальный лоскут, несмотря на его больший объем в сравнении с трапециевидным, имеет лучшее кровоснабжение, что обусловливает низкую частоту развития некроза.

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

38-50 46
Аннотация

Введение. В исследовании III фазы по изучению эффективности ленватиниба (E7080) в лечении дифференцированного рака щитовидной железы (Studyof (E7080) LenvatinibinDifferentiatedCanceroftheThyroid, SELECT)  этот препарат статистически значимо улучшал результаты лечения у пациентов с радиойодрезистентным дифференцированным раком щитовидной железы (РР ДРЩЖ) в сравнении с плацебо. У пациентов, получавших ленватиниб, чаще наблюдались нежелательные явления, в большинстве случаев данные нежелательные явления были управляемы за счет снижения дозы препарата либо временной приостановки лечения. В настоящем ретроспективном анализе оценивалось, насколько прерывание терапии ленватинибом влияет на ее эффективность.

Материалы и методы. В исследовании SELECT  была предусмотрена возможность изменения дозы препарата при появлении нежелательных явлений III  степени или плохой переносимости нежелательных явлений II  степени. Пациенты, получавшие ленватиниб, были распределены по 2 группам в зависимости от длительности отмены препарата относительно общей продолжительности лечения: группа кратковременной отмены (<10 % от общей продолжительности) и группа длительной отмены (≥10 %).

Результаты. На момент завершения сбора первичных данных (15 ноября 2013 г.; медиана наблюдения составила 17,1 мес) медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) в группе кратковременной отмены ленватиниба еще не была достигнута, в то время как в группе длительной отмены составила 12,8 мес (95 % доверительный интервал (ДИ) 9,3–16,5 мес). В сравнении с плацебо отношение рисков для ВБП  в группах кратковременной и длительной отмены ленватиниба составило соответственно 0,14 (95 % ДИ 0,09–0,20) и 0,31 (95 % ДИ 0,22–0,43). В ходе многофакторного анализа установлено, что продолжительность прерывания терапии ленватинибом была статистически значимо связана с ее эффективностью даже при поправке на разные характеристики пациентов.

Заключение. Ленватиниб улучшает исходы терапии у пациентов с РР ДРЩЖ по сравнению с плацебо даже при прерывании лечения; однако при кратковременной отмене препарата зарегистрированы лучшие результаты, чем при длительной отмене. Это исследование подчеркивает важность своевременного контроля переносимости терапии ленватинибом с целью минимизировать риски возможного перерыва в лечении, что позволит обеспечить максимальный эффект от использования препарата у пациентов с РР ДРЩЖ.

Исследование зарегистрировано в базе ClinicalTrials. gov под номером NCT01 321 554.

51-67 52
Аннотация

Большой прогресс в лечении распространенного медуллярного рака щитовидной железы за последние 5 лет достигнут благодаря одобрению 2 препаратов – вандетаниба и кабозантиниба. Действие этих ингибиторов протеинкиназ во многом совпадает и направлено на различные мишени, участвующие в патогенезе медуллярного рака щитовидной железы. Оба препарата имеют достаточно широкий ряд токсических побочных эффектов, таких как артериальная гипертензия, кровотечения, перфорация кишечника, диарея и другие нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, поражения кожи и гипотиреоз. Кроме того, вандетаниб может вызывать удлинение интервала QT из-за взаимодействия с калиевыми ионными каналами клеток миокарда, а кабозантиниб – ладонно-подошвенный синдром. Связанные с лечением токсические эффекты возникают достаточно часто, могут быть очень тяжелыми и даже опасными для жизни. Следовательно, пациенты, получающие эти препараты в течение длительного времени, имеют весьма высокий риск развития побочных эффектов. В данной статье даны практические рекомендации по лечению побочных эффектов применения вандетаниба и кабозантиниба. Рекомендуемый нами подход основан на раннем выявлении побочных эффектов и их своевременном лечении на фоне прерывания терапии ингибиторами протеинкиназ или снижения их дозы, чтобы обеспечить как можно более длительное применение максимально допустимой для конкретного пациента дозы препарата и предотвратить ухудшение качества его жизни. На сегодняшний день отсутствуют рекомендации по выбору очередности применения вандетаниба и кабозантиниба, однако большинство пациентов получают оба эти препарата. Выбор терапии 1-й линии следует проводить в индивидуальном порядке после тщательной оценки потенциальных рисков и пользы. Часто этот выбор зависит от предпочтений врача и особенностей пациента, например наличия сопутствующих заболеваний. Поскольку многие специалисты могут быть незнакомы с тонкостями применения таких препаратов, как вандетаниб и кабозантиниб, мы рекомендуем проводить лечение пациентов с медуллярным раком щитовидной железы под контролем опытного, хорошо осведомленного специалиста, а также мультидисциплинарной бригады врачей.

68-73 42
Аннотация

Цель исследования – оценить возможность определения сигнального лимфатического  узла  (СЛУ)  при  раке  полости рта (сT1–2N0M0) лимфосцинтиграфическим методом.

Материалы и методы. В 2016–2018  гг. проведено определение СЛУ у 23 пациентов  с раком полости рта (сT1–2N0M0): у 15 – с раком языка, у 8 – с раком дна полости рта. СЛУ определяли лимфосцинтиграфическим методом – путем перитуморального введения радиофармпрепарата «Технефит» в дозе от 40 до 80 МБк в зависимости от сроков проведения биопсии. Визуализацию СЛУ осуществляли методом планарной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией. Интраоперационно СЛУ выявляли путем радиометрии с применением гамма-зонда. Результаты. При раке дна полости рта СЛУ был идентифицирован только у 2 (25 %) из 8 пациентов,  при раке языка – у 14 (93,3 %) из 15 пациентов. Всего при раке языка обнаружено 17 СЛУ. У 4 (26,7 %) из 15 пациентов выявлены метастазы в СЛУ. Ложноотрицательные результаты получены в 6,7 % случаев.

Заключение. Биопсия  СЛУ с применением лимфосцинтиграфического метода имеет высокую диагностическую значимость для определения ранних стадий рака языка.

74-78 43
Аннотация

Цель исследования – обосновать необходимость индивидуального выбора плана облучения у пациентов с местно-распространенным плоскоклеточным орофарингеальным раком после проведения многокомпонентной операции с целью уменьшения выраженности лучевых реакций и повреждений.

Материалы и методы. В исследование включены данные 64 пациентов с первичным местно-распространенным орофарингеальным раком, прошедших комбинированное лечение в Нижегородском областном клиническом онкологическом диспансере с 2013 по 2018 г. Лучевая терапия проводилась у пациентов после операций. В 1-ю группу вошли 30 пациентов, подвергшихся конформному облучению. Во 2-ю группу включены 34 пациента, подвергшихся конвенциональному облучению.

Результаты. При проведении конформной лучевой терапии мукозиты I степени наблюдались у 2 (6,6 %) пациентов, II степени – у 25 (83,4 %), III–IV степени – у 3 (10 %). Лучевые реакции в 1-й группе развивались при достижении дозы 30 Гр, а во 2-й группе – 20 Гр. Во 2-й группе лучевые реакции были более выраженными. Мукозиты II степени после конвенционального облучения зарегистрированы у 21 (61,7 %) пациента, III–IV степени – у 13 (38,3 %), из них у 8 (23,5 %) лучевое лечение проводилось по расщепленной программе. Частичный некроз лоскута произошел в 1-й группе у 1 (3,3 %) пациента, во 2-й группе – у 4 (11,8 %).

Заключение. Конформная лучевая терапия, в т. ч. с модулированной интенсивностью, имеет лучшее изодозное распределение с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани и сосудистую ножку использованного трансплантата после многокомпонентных операций. Такой вариант облучения позволяет уменьшить риск развития лучевых реакций и осложнений, требующих дорогостоящей сопроводительной терапии, а зачастую и вынуждающих проводить лечение по расщепленной программе.

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ

79-84 52
Аннотация

В настоящее время внутрикостная имплантация – один из наиболее широко применяемых методов устранения различных дефектов зубных рядов. Несмотря на достижения современной медицины, частота воспалительных осложнений, таких как периимплантит, после проведения имплантации остается относительно высокой. Патогенетические механизмы периимплантита до конца не изучены. Существует мнение о сходстве патогенеза периимплантита с патогенезом плоскоклеточного рака полости рта; описаны случаи мимикрии этих нозологических единиц. В обзоре рассмотрены механизмы патогенеза периимплантита, плоскоклеточного рака полости рта и пародонтита, а также их сравнение и поиск возможной взаимосвязи. Основная цель обзора – обобщить сведения о сходстве патогенетических механизмов этих нозологических единиц. Полученные данные в первую очередь необходимы врачам-стоматологам, которые должны помнить о принципе онкологической настороженности, тщательно проводить дифференциальную диагностику, менять тактику лечения периимплантита при подозрении на опухолевый процесс.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

85-92 53
Аннотация

Цель исследования – представить опыт выполнения обширной краниоороорбитофациальной резекции с последующим эндопротезированием твердого неба и зубного ряда альвеолярного отростка верхней челюсти.

Материалы и методы. В 2018 г. в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена выполнено обширное краниоороорбитофациальное хирургическое вмешательство по поводу рецидивной саркомы верхней челюсти (после лечения в других учреждениях). Вмешательство включало обнажение твердой мозговой оболочки, одномоментную реконструкцию дефекта тканей и костей основания черепа перемещенным апоневротическим лоскутом скальпа, микрохирургическую реконструкцию мягких тканей лица и полости рта слева свободным желудочно-сальниковым лоскутом. В раннем послеоперационном периоде проведено эндопротезирование твердого неба и альвеолярного отростка с зубным рядом.

Результаты. Обширное вмешательство с резекцией структур краниоороорбитофациальной зоны и основания черепа с одномоментной реконструкцией дефекта и последующим эндопротезированием позволило полостью реабилитировать пациента в социальном плане.

93-98 61
Аннотация

Цель исследования – представить клинический случай успешного лечения рецидивного неоперабельного плоскоклеточного рака головы и шеи с применением пембролизумаба (селективного ингибитора взаимодействия между рецептором программируемой смерти PD-1 и его лигандами PD-L1 и PD-L2).

Материалы и методы. Больной Д., 72 лет, в июле 2015 г. поступил в клинику опухолей головы и шеи Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина с диагнозом: первичные метахронные злокачественные опухоли: 1) рак ротоглотки T2N3M0  (состояние после химиолучевой терапии, без рецидива и метастазов), 2) рак кожи левой ушной раковины (T2N0M0,  II стадия, состояние после комбинированного лечения); рецидив. После многократных хирургических вмешательств по поводу повторных рецидивов, дистанционной лучевой терапии в марте 2017 г. обнаружены новые метастатические очаги в ретрофарингеальных лимфатических узлах и паравертебральных мягких тканях шеи слева. Процесс признан неоперабельным. Определен высокий уровень экспрессии PD-L1 (50 %) в опухоли. Консилиум специалистов принял решение начать лечение ингибиторами рецепторов PD-1. С марта по декабрь 2017 г. была проведена терапия пембролизумабом в дозе 200 мг 1 раз в 3 нед (7 курсов).

Результаты. В феврале 2018 г. при позитронной эмиссионной томографии в ранее пораженных ретрофарингеальных лимфатических узлах и мягких тканях и паравертебральных мягких тканях шеи слева патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено. С февраля 2018 г. по настоящее время наблюдается стойкая ремиссия без проведения какой-либо терапии.

Заключение. Представленный клинический случай не только демонстрирует высокую эффективность ингибиторов рецепторов PD-1 в терапии агрессивного рецидивирующего плоскоклеточного рака головы и шеи, но и открывает новые возможности в лечении ослабленных пациентов после предшествующего химиотерапевтического и лучевого воздействия.

99-103 66
Аннотация

Введение. Избежать ларингэктомии и повысить качество жизни пациентов позволяет химиолучевая терапия в конкурентном режиме, однако ее токсичность достаточно высока, что сильно ограничивает применение такого подхода у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Альтернативой системной химиотерапии считается введение высоких доз химиопрепаратов непосредственно в питающий опухоль сосуд через микрокатетер.

Цель исследования – представить клинический случай применения внутриартериальной химиотерапии для лечения местно-распространенного рака гортаноглотки у пациента с единственной функционирующей почкой.

Материалы и методы. В клинику  опухолей головы и шеи Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина обратился пациент К., 55 лет, с раком гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи с 2 сторон (T3N2M0,  IV стадия). Применение системной химиотерапии у пациента было ограничено по причине функционирования только 1 почки. Проведены 3 курса внутриартериальной химиотерапии доцетакселом и цисплатином в дозе 60 мг/м2 (с детоксикацией тиосульфатом натрия) и последующая лучевая терапия, системная инфузия 5-фторурацила.

Результаты. Основным побочным эффектом на фоне лечения был отек слизистой оболочки глотки и гортани, однако выраженной дыхательной недостаточности не наблюдалось. Симптомы были купированы ингаляциями кислородно-гидрокортизоновой смеси. Состояние единственной функционирующей почки при динамическом лабораторном и инструментальном контроле на фоне лечения не ухудшилось.

Заключение. Регионарная внутриартериальная химиотерапия дала хороший эффект у пациента с выраженной сопутствующей патологией и абсолютными противопоказаниями к проведению системной химиотерапии.

ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

104-110 56
Аннотация

Цель исследования – изучить психическое состояние больных раком гортани после ларингэктомии.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 38 больных на различных этапах лечения рака гортани. Для оценки психического состояния использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) и опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R).

Результаты. До операции психическое состояние больных в целом статистически значимо не отличалось от условно-нормативных показателей (представленных в научной литературе), хотя и наблюдалось незначительное повышение оценки по шкалам депрессивности и тревожности, а также индекса тяжести дистресса. После операции у всех больных оценка повышалась по всем шкалам, но статистически значимое повышение зарегистировано только по шкалам тревожности, депрессивности, соматизации, враждебности, межличностной сензитивности. Через 6 мес после ларингэктомии у пациентов выявлен высокий уровень дистресса; средняя оценка тревоги снижается по сравнению с послеоперационным уровнем, хотя и остается по-прежнему высокой относительно дооперационного уровня и нормативных показателей. Отмечается статистически значимое повышение оценки по шкалам депрессивности и межличностной сензитивности.

Заключение. Эти данные свидетельствуют о необходимости создания специальных программ психологической реабилитации больных раком гортани, направленных на обучение их методам самостоятельной регуляции психического состояния с целью повышения их стрессоустойчивости.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2222-1468 (Print)
ISSN 2411-4634 (Online)