Стратегия выбора метода реконструкции при комбинированных дефектах средней зоны лица у пациентов со злокачественными опухолями

Введение. Злокачественные опухоли средней зоны лица приводят к комбинированному поражению мягких тканей лица (верхней губы, щечной, скуловой областей), верхней челюсти, твердого и мягкого неба, ретромолярной области, орбиты, назоэтмоидального комплекса. Это одна из наиболее сложных локализаций с точки зрения как возможности выполнения радикального оперативного вмешательства, так и реконструкции. Целью реконструктивного этапа хирургического вмешательства является не только устранение косметической деформации, но и восстановление таких жизненно важных функций, как дыхание, глотание, речеобразование и бинокулярное зрение. До настоящего времени не разработана стратегия выбора метода реконструкции комбинированных дефектов средней зоны лица, не определены сроки реабилитации, нет сравнительного анализа имеющихся методов.

Цель исследования - улучшение функциональных и эстетических результатов лечения пациентов со злокачественными опухолями верхней челюсти и средней зоны лица.

Материалы и методы. За период с 2014 по 2020 г. в отделении опухолей головы и шеи Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России 80 пациентам выполнена микрохирургическая реконструкция после резекций верхней челюсти и средней зоны лица. Наиболее часто (у 25 (31 %) пациентов) первичный опухолевый процесс локализовался в области слизистой гайморовой пазухи, несколько реже - в твердом небе (у 16 (20 %) пациентов), мягком небе - (у 11 (14 %) пациентов), слизистой ретромолярной области (у 13 (16 %) пациентов). поражение слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти наблюдалось в 3 (3 %) случаях, полости носа и клеток решетчатого лабиринта - в 4 (5 %), слизистой лобной пазухи -в 5 (6 %), кожи щеки и нижнего века - в 3 (3 %).

Мы выделили 4 основных типа оперативных вмешательств. тип I - комбинированные нижние резекции верхней челюсти и слизистой ретромолярной области, мягкого неба, боковой стенки ротоглотки (у 47 (60 %) пациентов). тип II - тотальная максиллэктомия (резекция всех стенок верхней челюсти, включая нижнеглазничную) (у 12 (15 %) пациентов). В 5 (42 %) случаях резекция носила комбинированный характер и включала в себя, кроме верхней челюсти, кожу щечной и скуловой областей. тип III - комбинированные парциальные резекции верхней челюсти (в 13 (17 %) случаев). В 9 (69 %) наблюдениях в блок удаляемых тканей включали фрагмент кожи щечной области, спинки носа и нижнего века. тип Iv - орбитомаксиллярная резекция с экзентерацией орбиты (у 6 (8 %) пациентов), включающая экзентерацию орбиты, клеток решетчатого лабиринта, резекцию лобной кости, медиальной стенки орбиты, фрагмента твердой мозговой оболочки (в 4 (67 %) случаях), кожи лобной, щечной, скуловой областей, верхнего и нижнего века.

Для реконструкции образовавшихся после резекции дефектов у 80 пациентов было использовано 82 свободных аутотрансплантата. В 76 (93 %) случаях выполнены одномоментная резекция первичного очага и устранение образовавшегося дефекта, в 6 (7 %) - отсроченная реконструкция по поводу рубцовой деформации после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения.

Результаты. В случаях хирургических вмешательств типа I при ограниченных дефектах во всех случаях применения лучевого кожно-фасциального лоскута были получены отличные функциональные и эстетические результаты. при субтотальных и тотальных дефектах твердого неба и альвеолярного края верхней челюсти наилучшие эстетические (отличные - у 5-46 % больных, удовлетворительные - у 3-27 %) и функциональные (отличное качество речи у 8 пациентов) результаты получены при использовании реваскуляризированного угла лопатки. В случаях оперативных вмешательств типа II у 6 (55 %) пациентов получены отличные эстетические результаты. Во всех наблюдениях для реконструкции дефекта использовали химерный аутотканевой комплекс с включением угла лопатки и фрагмента зубчатой мышцы. В случаях операций типа III при ограниченных дефектах у 5 (71 %) больных получены отличные, у 2 (29 %) - удовлетворительные эстетические результаты. У всех пациентов для реконструкции дефектов использован лучевой кожно-фасциальный лоскут. при половинных дефектах верхней челюсти у всех больных после реконструкции с использованием переднебокового лоскута бедра и торакодорзального лоскута (у 4 (80 %) пациентов) получены удовлетворительные эстетические результаты. В случаях хирургических вмешательств типа IV у всех больных получены удовлетворительные эстетические результаты.

Заключение. при планировании оперативного вмешательства необходимо проводить предоперационное компьютерное 3D-моделирование. Это позволяет определить характер и объем дефекта, спланировать метод реконструкции, выполнить моделирование требуемой геометрии трансплантата, изготовить шаблон для забора трансплантата необходимой площади и объема, рассчитать положение и количество крепежных элементов, а в случае необходимости изготовить индивидуальный сетчатый имплантат нижнеглазничной стенки.