Клиническое наблюдение одномоментного устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта с использованием двух микрохирургических аутотрансплантатов

После хирургического лечения местно-распространенного опухолевого процесса полости рта с резекцией мягких тканей, слизистой оболочки и структур лицевого скелета формируются сквозные сочетанные дефекты, устранение которых – сложная задача для специалистов реконструктивной хирургии. Одной из проблем в устранении сочетанных дефектов полости рта является восстановление нижней челюсти. Для устранения дефектов нижней челюсти в хирургии применяются различные трансплантаты. Трансплантация одного лоскута не всегда решает все задачи реконструкции и обеспечивает восстановление слизистой оболочки, мягкотканного компонента, кожных покровов и лицевого скелета.

Нами представлено клиническое наблюдение успешного одномоментного устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта после резекции языка, дна полости рта, блоковой резекции нижней челюсти, мягких тканей подбородочной области, верхнезональной лимфаденэктомии на шее слева и справа, формирования дефекта нижней челюсти по J. Boyd стадия LCL СМ с использованием 2 микрохирургических аутотрансплантатов: малоберцового кожно-мышечно-костного и кожно-фасциального лучевого у пациентки 39 лет с клиническим диагнозом рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти слева IVА стадии T4аN0M0.

В отделении микрохирургии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России накоплен опыт комплексного устранения обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны с использованием 2 и более трансплантатов у 27 пациентов, которым суммарно произведена аутотрансплантация 73 лоскутов. На первом этапе реконструктивного лечения устраняли наиболее инвалидизирующий в функциональном плане или не совместимый с жизнью пациента дефект. После проведения комплекса специализированной противоопухолевой терапии и оценки ее результатов при отсутствии продолженного роста выполняли отсроченную реконструкцию. При не одномоментном устранении дефектов большую проблему создают отсутствие реципиентных сосудов после лимфаденэктомии на шее, рубцовые изменения мягких тканей, тризм и анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, контрактуры и смещение краев резецированной нижней челюсти, аутотрансплантация в область хронической инфекции.

Одномоментная реконструкция, в том числе с использованием нескольких микрохирургических аутотрансплантатов, является наиболее предпочтительной для обеспечения полноценной анатомической и функциональной реабилитации, способствует скорейшему восстановлению больных, сокращает сроки послеоперационного периода и позволяет пройти весь курс противоопухолевого лечения. Однако ее выполнение в специализированных центрах возможно при невысоком риске прогрессирования заболевания и при наличии подготовленных специалистов в области хирургии на голове и шее, реконструктивной микрохирургии и анестезиологов

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность). М., 2015. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia in 2013 (Morbidity and mortality rate). Moscow, 2015. (In Russ.)].

2. Moubayed S.P., L, Heureux-Lebeau B., Christopoulos A. et al. Osteocutaneous free flaps for mandibular reconstruction: systematic review of their frequency of use and a preliminary quality of life comparison. J Laryngol Otol 2014;128(12):1034–43.

3. Dean N.R., Wax M.K., Virgin F.W. et al. Free flap reconstruction of lateral mandibular defects: indications and outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146(4):547–52.

4. Rana M., Warraich R., Kokemüller H. et al. Reconstruction of mandibular defects – clinical retrospective research over a 10-year period. Head Neck Oncol 2011;3:23.

5. Taylor G.I., Watson N. One-stage repair of compound leg defects with free, revascularized flaps of groin skin and iliac bone. Plast Reconstr Surg 1978;61(4): 494–506.

6. Modabber A., Ayoub N., Möhlhenrich S.C. et al. The accuracy of computer-assisted primary mandibular reconstruction withvascularized bone flaps: iliac crest bone flap versus osteomyocutaneous fibula flap. Med Devices (Auckl) 2014;16(7):211–7.

7. Taylor G.I., Miller G.D., Ham F.J. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 1975;55(5):533–44.

8. Hidalgo D.A. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1989;84;(1);71–9.

9. Moubayed S.P., L, Heureux-Lebeau B., Christopoulos A. et al. Osteocutaneous free flaps for mandibular reconstruction: systematic review of their frequency of use and a preliminary quality of life comparison. J Laryngolоtol 2014;128(12):1034–43.

10. López-Arcas J.M., Arias J., Del Castillo J.L. et al. The fibula osteomyocutaneous flap for mandible reconstruction: a 15-year experience. J Oral Maxillofac Surg 2010;68(10):2377–84.

11. Kim M.G., Lee S.T., Park J.Y., Choi S.W. Reconstruction with fibular osteocutaneous free flap in patients with mandibular osteoradionecrosis. Maxillofac Plast Reconstr Surg 2015;37(1):7.

12. Logan H., Wolfaardt J., Boulanger P. et al. Exploratory bench top study evaluating the use of surgical design and simulation in fibula free flap mandibular reconstruction. J Otolaryngol Head Neck Surg 2013;42(1):42.

13. Wei F. C, Seah C.S., Tsai Y.C. et al. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of composite mandibular defects. Plast Reconstr Surg 1994; 93(2):294–304.

14. Wei F.C., Chuang S.S., and Yim K.K. The sensate fibula osteoseptocutaneous flap: a preliminary report. Br J Plas Surg 1994;47(8):544–47.

15. O'Leary M.J., Martin P.J., Hayden R.E. The neurocutaneous free fibula flap in mandibular reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1994;27(6):1081–96.

16. Swartz W.M., Banis J.C., Newton E.D. et al. The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg 1986;77(4):530–45.

17. Bianchi B., Ferri A., Ferrari S. et al. Reconstruction of mandibular defects using the scapular tip free flap. Microsurgery 2015;35(2):101–6.

18. Nthumba P.M. Use of the osteomuscular dorsal scapularflap in the reconstruction of mandibular defects. Ann Plast Surg 2013;70(1):53–6.

19. Louis M.Y., Rame J.P., De Raucourt D., Mayaleh H.A. Revascularized free scapular flaps in mandibular reconstruction. Report of 93 cases (April 1997 – October 2009). Rev Laryngol Otol Rhinol 2010; 131(4-5):263–8.

20. Yang G.F., Chen P.J., Gao Y.Z. et al. Fore arm free skin transplantation: a report of 56 cases. 1981. Br J Plast Surg 1997;50(3):162–5.

21. Song R., Gao Y., Song Y. et al. The forearm flap. Clin Plast Surg 1982;9(1): 21–6.

22. Soutar D.S., Widdowson W.P. Immediate reconstruction of the mandible using a vascularized segment of the radius. Head Neck Surg 1986;8(4):232–46.

23. Kim P.D. Blackwell K.E. Latissimusserratus – rib free flap for oromandibular and maxillary reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133(8):791–5.

24. Klotch D.W., Prein J. Mandibular reconstruction using AO plates. Am J Surg 1987;154;(4):384–8.

25. Salvatori P., Motto E., Paradisi S. et al. Oromandibular reconstruction using titanium plate and pectoralis major myocutaneous flap. Acta Otorhinolaryngol Ital 2007;27(5):227–32.

26. Lin P.Y., Lin K.C., Jeng S.F. Oromandibular Reconstruction: The history, operative options and strategies, and our experience. Review Article. 2011 ISRN Surg;824251.