Рак гортани и гортаноглотки, являясь доступной локализацией для визуального и инструментального осмотра, по-прежнему остается наиболее актуальной и сложной проблемой в ряду злокачественных новообразований головы и шеи. Согласно исследованиям, заболеваемость данной патологией в России за последние 10 лет характеризуется приростом с 4,5 до 9,67 %. Это тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой не специфичны ранние клинические проявления, характерны сложность анатомо-топографического строения, высокая частота регионарного метастазирования. В основе лечения злокачественных новообразований головы и шеи лежат 3 составляющие: хирургия, химиотерапия и лучевая терапия (ЛТ), проводимые в самостоятельном варианте или в комбинации. Самым распространенным методом является комбинированный, зачастую носящий калечащий характер вследствие органоуносящих операций. Перспективным подходом в целях улучшения результатов лечения, увеличения радиационного повреждения опухоли ЛТ, достижения ее регрессии, достаточной для выполнения хирургического вмешательства без усиления ранней и поздней токсичности, свойственной химиолучевому лечению, является внедрение в клиническую практику современных радиомодификаторов – установок для локальной и глубокой гипертермии. Результаты проведенного исследования, включающего 35 больных раком гортани и гортаноглотки T2–3N0–2M0, доказывают высокую эффективность применения локальной гипертермии в лечении злокачественных новообразований данной области как в предоперационном периоде (лечебный патоморфоз III–IVстепени), так и при радикальном курсе дистанционной ЛТ.

Цель исследования – уменьшение объема операционной травмы у больных с опухолями головы и шеи при микрохирургической пластике висцеральными аутотрансплантатами.

Материалы и мeтоды. Нами накоплен клинический опыт лечения 53 пациентов со злокачественными местно-распространенными опухолями краниофациальной (n = 27) и орофарингеальной локализации (n = 36). Для пластического закрытия обширных дефектов после резекционного этапа операции использовали органы брюшной полости. В качестве способа доступа избрали параумбиликальный разрез, позволяющий обеспечить адекватный подход в брюшную полость с минимальной внешней травмой передней брюшной стенки. При помощи видеоассистированной техники рассекали апоневроз по средней линии. Донорские органы (сальник, большая кривизна желудка, поперечная ободочная и тонкая кишка) выводили через мини-лапаротомное отверстие на переднюю брюшную стенку, после чего выделяли сосудистую ножку и формировали висцеральный аутотрансплантат. После создания и отсечения трансплантата органные анастомозы формировались экстракорпорально.

Результаты. В 50 из 53 случаев удалось завершить операцию из минимального доступа (у 4 пациентов ранее осуществлялись абдоминальные вмешательства). Были сформированы и подготовлены к аутотрансплантации сальниковые (n = 26), толстокишечно-сальниковые (n = 15), желудочно-сальниковые (n = 7) и тонкокишечные (n = 5) лоскуты. Интра- и послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено.

Заключение. Использование малоинвазивных технологий при формировании висцеральных аутотрансплантатов для реконструкции тканей головы и шеи позволяет значительно уменьшить объем операционной травмы и сократить срок лечения. Показаниями к такому способу доступа являются ослабленное состояние онкологического больного или молодой возраст пациента, не желающего иметь дополнительный шрам в донорской области.

Несмотря на широкие возможности современной диагностики, большинство больных раком гортани (60–70 %) обращаются за помощью лишь на III и IV стадиях заболевания. Ларингэктомия до настоящего времени остается самым распространенным способом лечения рака гортани и гортаноглотки. Одним из важнейших направлений хирургических методов восстановления голоса после удаления гортани является трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием. По данным различных авторов, средний срок эксплуатации голосовых протезов составляет 6–12 мес. Длительная эксплуатация голосовых протезов у больных после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием послужила причиной для нашего исследования.

Пациент Г., 34 года, поступил в отделение опухолей головы ишеи ОКД №1 ДЗ г. Москвы 16.09.2010 с диагнозом: рак гортани с метастазами в лимфатические узлы (ЛУ) шеи слева T3N1M0. Оперативное вмешательство в объеме ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и установкой отечественного голосового протеза, футлярно-фасциальное иссечение ЛУ и клетчатки шеи слева выполнены 21.09.2010. В течение 4-летней эксплуатации протеза голос звучный, хорошего качества. В ноябре 2014 г. проведено удаление голосового протеза. Назначена противогрибковая терапия, установлен новый голосовой протез. Речь беглая, голос звучный, хорошего качества.

Пациент М., 54 года, поступил в отделение опухолей головы и шеи ОКД № 1 ДЗ г. Москвы 18.11.2003 с клиническим диагнозом: рак гортаноглотки T4N1M0, состояние после гамма-терапии с суммарной очаговой дозой 42 Гр. Оперативное вмешательство в объеме ларингэктомии с резекцией гортаноглотки, трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием с установкой отечественного голосового протеза, футлярно-фасциальное иссечение ЛУ и клетчатки шеи справа выполнены 25.11.2003. В декабре 2014 г. проведено удаление голосового протеза. Назначена противогрибковая терапия. В трахеопищеводный шунт установлен новый отечественный эндопротез. Голос звучный, хорошего качества.

Цель исследования – изучить прогностическую значимость маркера апоптоза (р53) и васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) при оценке клинического течения ювенильной ангиофибромы носоглотки (ЮАН).

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 43 больных с первичной ЮАН (основная группа) и 20 – с рецидивами (контрольная группа). Наличие экспрессии VEGF и маркера мутантного гена р53 (mtp53) определяли иммуногистохимическим (ИГХ) методом с помощью наборов фирмы DAKO (Дания). Результаты реакций с анителами к VEGF-A и mtp53, локализованным в ядрах и мембранах, выражали в процентах с учетом количества окрашенных клеток на 100 исследованных в различных полях зрения.

Результаты. Ассоциативный анализ показал, что больные как основной, так и контрольной группы с высокой экспрессией mtp53 в опухолевых клетках имели IIIА–В и IV клинические стадии, а у пациентов со слабой экспрессией этого маркера или его отсутствием выявлены I и II клинические стадии.

Наличие высокой (3+) и умеренной (2+) экспрессии маркера mtp53 свидетельствует о более тяжелой форме заболевания. Это имеет прогностическую значимость и является неблагоприятным прогностическим признаком. Отсутствие мутаций или снижение экспрессии данного маркера ассоциировано с благоприятным исходом заболевания.

Наши исследования показали, что высокая экспрессия маркера VEGF не была выявлена ни в одном опухолевом образце. Умеренная (2+) экспрессия данного маркера в основной группе была обнаружена в опухолевых клетках у 18 (41,9 %) из 43 больных, слабая – у 6 (13,9 %)из 43, а отсутствие – у 19 (44,2 %) из 43 . В контрольной группе больных отсутствие экспрессии маркера VEGF в опухолевых образцах было ниже в 9 раз по сравнению с основной группой.

Сравнение с клинической характеристикой больных показало, что как в основной, так и в контрольной группе умеренная экспрессия VEGF наблюдалась у больных с IIIА–В и IV клиническими стадиями, слабая – в образцах больных со II стадией, отсутствие экспрессии этого маркера было у больных с I стадией.

Выводы. Ассоциативный анализ показал, что больные как основной, так и контрольной группы с высокой экспрессией mtp53 в опу- холевых клетках имели IIIА–В и IV клинические стадии.

Введение. Рак щитовидной железы (РЩЖ) – одна из самых распространенных онкологических патологий в области головы и шеи. Однако его лечение резко ограничивается при местно-распространенном и метастатическом опухолевом процессе. За последнее 10-летие произошли кардинальные изменения в понимании молекулярных основ канцерогенеза РЩЖ, которые привели к созданию новых таргетных препаратов, направленных на борьбу с диссеминированным и рефрактерным РЩЖ. Мультикиназные ингибиторы, способные блокировать процессы пролиферации, инвазии и неоангиогенеза, активно изучаются во всем мире. Проведенные плацебо-контролируемые исследования привели к регистрации противоопухолевых препаратов для терапии диссеминированного медуллярного и дифференцированного РЩЖ, что в недалеком будущем может способствовать изменению ситуации в лечении радиойодрефрактерного дифференцированного РЩЖ.

Целью настоящей публикации является обзор литературы о современных достижениях таргетной терапии РЩЖ с особенным вниманием к ленватинибу – мультикиназному ингибитору

Показателями эффективности лечения в большинстве случаев считаются сроки жизни больных после операции. Однако вопросы медико-социальной реабилитации пациентов данной группы имеют не меньшее значение, и у больных со стадией III–IVА в связи с низкой 2-летней и еще более низкой 5-летней выживаемостью на 1-е место выходит не только продолжительность предстоящей жизни, но и вопросы функциональной реабилитации и качества жизни (КЖ). Основным критерием эффективности в сравнении программ противоопухолевого лечения при отсутствии различий в выживаемости является КЖ больного. Многокомпонентная операция при местно-распространенном и рецидивном орофарингеальном раке, являясь в большинстве случаев единственной возможностью излечения или продления жизни, может быть отклонена пациентом из-за боязни быть потерянным для общества. Выявление изменений КЖ у больных на фоне проводимого хирургического лечения может быть использовано как критерий оценки проведенных операций.

Изменения в организме больного орофарингеальным раком связаны с нарушением основных физиологических функций (возможность глотания, жевания, дыхания), чувствительности (вкус, обоняние и слух) и индивидуальных характеристик человека (например, внешний вид и голос). КЖ – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. К методам изучения КЖ относятся прежде всего опросники, которые подразделяются на общие и специальные.

Общие предназначены для оценки КЖ как здоровых, так и больных людей независимо от патологии, специальные – для изучения КЖ у отдельных категорий и групп пациентов. Общие опросники позволяют сравнивать больных людей со здоровыми. Необходимо также учитывать, что КЖ изменяется в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Значительное количество методик измерения КЖ у разных групп людей определяет целесообразность использования в клинической практике наиболее изученного метода для адекватной оценки полученных результатов и сопоставимого сравнения с проведенными ранее исследованиями.

Изучение изменений КЖ после выполнения спасительной операции является перспективным направлением в исследовании данной патологии и может являться критерием успеха проводимого хирургического лечения, в том числе и в паллиативном варианте.

Цель исследования – оценить влияние гигиены полости рта на развитие злокачественных новообразований (ЗНО) орофарингеальной зоны.

Материалы и методы. Материалом для настоящего исследования послужили данные проспективного изучения показателей стоматологического здоровья у 586 больных (мужчин – 76,4 %, женщин – 23,6 %) с ЗНО орофарингеальной зоны. Локализация ново- образований у обследуемых пациентов была следующей: язык – 195 (33 %) случаев, дно полости рта – 147 (25 %), ротоглотка – 139 (24 %), верхняя челюсть – 36 (6 %), слизистая оболочка щеки – 21 (4 %), мягкое нёбо – 18 (3 %), ретромолярная область – 14 (2 %), нижняя челюсть – 12 (2 %), нос – 4 (1 %). При обследовании пациентов использовались обычные методы стоматологического осмотра, определение индекса гигиены и индекса КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов), оценивалось умение и желание пациента проводить индивидуальную гигиену ротовой полости. Для оценки исходного умения использовался индекс эффективности гигиены полости рта (PHР) (Podshadley, Haley, 1968). Также проводился анализ первичной обращаемости пациентов с опухолями орофарингеальной зоны к врачам различной специализации.

Результаты. У пациентов с ЗНО орофарингеальной зоны индекс КПУ был высокий и составил 15 ± 0,4 с преобладанием в структуре кариозных и удаленных зубов, индекс РНР составил 1,4 ± 0,1, что соответствует показателю «удовлетворительно». Так, среди пациентов группы сравнения, имевших справку о санации, удовлетворительная санация полости рта была только у 4,8 % больных. Следовательно, 95,2 % больных были не подготовлены к специализированному лечению. Из всех обследованных пациентов 176 (30 %) первично обратились с жалобами к стоматологу, 155 (26,5 %) – к онкологу, 107 (18,3 %) – к лор-врачу, 103 (17,7 %) – к участковому терапевту и 43 (7,5 %) – к хирургу. Из анамнеза также выявлено, что 59,2 % пациентов (с их слов) лечились самостоятельно до обращения к специалистам. Было установлено, что 52,4 % пациентов в среднем затратили на самостоятельное лечение или на лечение у специалистов неонкологического профиля 1–3 мес, 28,6 % – 4–6 мес, 19 % – от 6 мес до 1 года. С этим фактором связана обращаемость пациентов в онкологические учреждения с III–IV стадиями опухолевого процесса.

Заключение. Сделан вывод о низком уровне гигиены полости рта, об общем неудовлетворительном состоянии органов и тканей ротовой полости у пациентов с новообразованиями орофарингеальной зоны, нерегулярном посещении врача-стоматолога и преимущественном самолечении. Нерегулярное посещение врача-стоматолога в целях профилактического осмотра полости рта и несвоевременное обращение пациентов к врачу-стоматологу при наличии проблем со стороны полости рта приводят к тому, что госпитализация в специализированное учреждение пациентов данной категории происходит преимущественно на III–IV стадиях опухолевого процесса, что соответствующим образом влияет на последующую тактику специализированного лечения и долгосрочные прогнозы. Врач-стоматолог должен вносить существенный вклад в диагностику ЗНО челюстно-лицевой области.

После хирургического лечения местно-распространенного опухолевого процесса полости рта с резекцией мягких тканей, слизистой оболочки и структур лицевого скелета формируются сквозные сочетанные дефекты, устранение которых – сложная задача для специалистов реконструктивной хирургии. Одной из проблем в устранении сочетанных дефектов полости рта является восстановление нижней челюсти. Для устранения дефектов нижней челюсти в хирургии применяются различные трансплантаты. Трансплантация одного лоскута не всегда решает все задачи реконструкции и обеспечивает восстановление слизистой оболочки, мягкотканного компонента, кожных покровов и лицевого скелета.

Нами представлено клиническое наблюдение успешного одномоментного устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта после резекции языка, дна полости рта, блоковой резекции нижней челюсти, мягких тканей подбородочной области, верхнезональной лимфаденэктомии на шее слева и справа, формирования дефекта нижней челюсти по J. Boyd стадия LCL СМ с использованием 2 микрохирургических аутотрансплантатов: малоберцового кожно-мышечно-костного и кожно-фасциального лучевого у пациентки 39 лет с клиническим диагнозом рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти слева IVА стадии T4аN0M0.

В отделении микрохирургии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России накоплен опыт комплексного устранения обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны с использованием 2 и более трансплантатов у 27 пациентов, которым суммарно произведена аутотрансплантация 73 лоскутов. На первом этапе реконструктивного лечения устраняли наиболее инвалидизирующий в функциональном плане или не совместимый с жизнью пациента дефект. После проведения комплекса специализированной противоопухолевой терапии и оценки ее результатов при отсутствии продолженного роста выполняли отсроченную реконструкцию. При не одномоментном устранении дефектов большую проблему создают отсутствие реципиентных сосудов после лимфаденэктомии на шее, рубцовые изменения мягких тканей, тризм и анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, контрактуры и смещение краев резецированной нижней челюсти, аутотрансплантация в область хронической инфекции.

Одномоментная реконструкция, в том числе с использованием нескольких микрохирургических аутотрансплантатов, является наиболее предпочтительной для обеспечения полноценной анатомической и функциональной реабилитации, способствует скорейшему восстановлению больных, сокращает сроки послеоперационного периода и позволяет пройти весь курс противоопухолевого лечения. Однако ее выполнение в специализированных центрах возможно при невысоком риске прогрессирования заболевания и при наличии подготовленных специалистов в области хирургии на голове и шее, реконструктивной микрохирургии и анестезиологов

Материалы Петербургского онкологического форума «Белые ночи» 8–10 июня 2015 г. г. Санкт-Петербург