Микроскопически контролируемая хирургия с трехмерным гистологическим контролем, тумесцентная локальная анестезия и внутрикожная шовная техника под натяжением в лечении злокачественных новообразований кожи

Цель исследования – описать способы микроскопически контролируемого хирургического удаления злокачественных новообразований кожи (ЗНК) с беспробельным гистологическим контролем резекционных краев удаляемой ткани (трехмерным гистологическим исследованием). Этот подход, позволяющий почти полностью исключить риск рецидивов и сберечь здоровые ткани, является стандартом лечения ЗНК в Германии, но в России и других странах СНГ до сих пор неизвестен.  Материалы и методы. Проанализированы немецкие стандарты лечения различных видов ЗНК и данные научной литературы о методах лечения ЗНК.

Результаты. Автоматизированная подкожная тумесцентная местная анестезия (АТМА). Поскольку при АТМА используется раствор анестетика, разбавленный до 100 раз, то и ввести можно 100-кратно больший объем, увеличив площадь обезболивания. Благодаря добавке наропина или ропивакаина АТМА действует очень долго (в среднем 10 ч), а частота побочных явлений благодаря смешиванию анестетиков и уменьшению дозы каждого снижена вдвое. При АТМА инъекции проводятся медленно, поэтому отсутствуют боль и давящее ощущение, а так как раствор поваренной соли заменен на йоностерил, нет ощущения жжения. Микроскопически контролируемая хирургия (МКХ). Перед иссечением опухоль топографически маркируют (указывают условные «12 часов»), чтобы при нахождении опухолевого инфильтрата в крае резекции можно было определить, где именно следует дополнительно иссечь ткани. Опухоль иссекают в форме эллипса, разрез должен иметь наклон в сторону опухоли, образующий острый угол с поверхностью кожи. Дефект закрывают поперечными наклейками для ран, поверх накладывают повязку с компрессами. После гистологического подтверждения полного удаления опухолевых инфильтратов рану зашивают или, при необходимости, закрывают дефект лоскутом. МКХ гарантирует не только полное удаление опухоли, но и сохранение здоровых тканей, что особенно важно при удалении ЗНК в области головы и шеи. Трехмерное гистологическое исследование. При малом диаметре удаленного препарата (до 2 см) края и основание с помощью надрезов приводятся в одну плоскость («кексовая техника»). При бóльших размерах используется техника «тюбингенский торт»: вертикально по кругу срезают узкую полоску (2–4 мм) (краевой фрагмент), после этого – узкий слой основания (базисный фрагмент), оставшееся разрезают по диаметру (серединный фрагмент). Краевой и базисный срезы изучают на наличие опухолевого инфильтрата, по серединному срезу устанавливают диагноз. При трехмерном гистологическом исследовании выявляют почти в 2 раза больше опухолевых инфильтратов, чем при обычном в Германии, а рецидивность – самая низкая в мире. Трехмерная гистология не сопряжена с дополнительными трудозатратами. Закрытие дефектов внутрикожными 3D-швами под натяжением. Швы «бабочка» и «восьмерка», наложенные с применением рассасывающихся материалов, выдерживают сильное растяжение кожи, что часто позволяет избегать пластики местными тканями и трансплантации кожи и обходиться без эспандера. Это улучшает функциональные и эстетические результаты, уменьшает длительность операций, частоту послеоперационных осложнений и затраты на лечение.

Заключение. МКХ, трехмерное гистологическое исследование, АТМА и закрытие дефектов внутрикожными 3D-швами под натяжением сохраняют здоровые ткани, снижают частоту рецидивов и осложнений, улучшают функциональные и косметические результаты, сокращают длительность операции и затраты на лечение. Данную технику, зарекомендовавшую себя в Германии, целесообразно внедрить в широкую практику в России и других странах СНГ.

1. Institut für Krebsepidemiologie e. V. Krebs in Schleswig-Holstein. Band 11. Inzidenz und Mortalität in den Jahren 2012 bis 2014. Lübeck: Schmidt-Röemhild, 2017. 76 p. [Institute for Cancer Epidemiology e. V. Cancer in Schleswig-Holstein. Volume 11: Incidence and mortality in the 2012– 2014. Lübeck: Schmidt-Röemhild. 76 p. (In German)].

2. Hauschild A., Breuninger H., Kaufmann R. et al. S2k Kurzleitlinie – Basalzellkarzinom der Haut. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11: 11–6. [Hauschild A., Breuninger H., Kaufmann R. et al. Brief S2k guidelines − basal cell carcinoma of the skin. J Dtsch Dermatol Ges = Journal of the German Dermatological Society 2013;11:11–6. (In German)]. DOI: 10.1111/j.1610-0379.2012.8018_3.x.

3. Breuninger H., Eigentler T., Bootz F. et al. Kurzleitlinie – Plattenepithelkarzinom der Haut. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11:39–47. [Breuninger H., Eigentler T., Bootz F. et al. Brief S2k guidelines – cutaneous squamous cell carcinoma. J Dtsch Dermatol Ges = Journal of the German Dermatological Society 2013;11:39–47. (In German)]. DOI: 10.1111/j.1610-0379.2012.8018_7.x.

4. Löser C., Rompel R., Breuninger H. et al. Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie − MKC. S1-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. J Dtsch Dermatol Ges 2010;8(11):920–5. [Löser C., Rompel R., Breuninger H. et al. Microscopically controlled surgery (MCS). J Dtsch Dermatol Ges = Journal of the German Dermatological Society 2010;8(11):920–5. (In German)]. DOI: 10.1111/j.1610-0387.2010.07314.x.

5. Breuninger H., Konz B., Burg G. Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei malignen Hauttumoren. Dtsch Ärzteblatt 2007;104:A427–A432. [Breuninger H., Konz B., Burg G. Microscopically controlled surgery in malignant skin tumors. Dtsch Ärzteblatt = German Medical Journal 2007;104:A427–A432. (In German)].

6. Kотова О. Е. Применение аутофлюоресцентного исследования в диагностике рецидива базально-клеточного рака кожи и оценке адекватности лазерного удаления опухоли. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 22 с. [Kotova O. E. Application of autofluorescence study in the diagnosis of recurrence of basal cell skin cancer and assessment of the adequacy of laser tumor removal. Autoabstract of dis. ... of cand. of med. sciences. Moscow, 2007. 22 p. (In Russ.)].

7. Бройнингер Х., Белова И. Инструкция к проведению микроскопически контролируемой хирургии и трехмерной гистологии для удаления злокачествен ных новообразований кожи. Голова и шея 2017;4:62–72. [Breuninger H., Belova I. Instruction for conducting microscopically controlled surgery and three-dimensional hystology for removal of malignant skin lesions. Golova i sheya = Head and Neck 2017;4:62–72. (In Russ.)].

8. Breuninger H. Geschichte der Tumeszenz Lokalanästhesie. Akt Dermatol 2009;35(7): 290–2. [Breuninger H. History of tumescent local anesthesia. Akt Dermatol = Act Dermatol 2009;35(7):290–2. (In German)].

9. Breuninger H., Schimek F., Heeg P. Subcutaneous infusion anesthesia with diluted mixtures of prilocain and ropivacain. Langenbecks Arch Surg 2000;385(4):284–89. PMID: 10958513.

10. Möhrle M., Breuninger H. Dermatosurgery of children of subcutaneous infusion anesthesia with prilocaine and ropivacaine. Pediatr Dermatol 2001;18(6):469–72. PMID: 11841629.

11. Белова И. Автоматизированная тумесцентная местная анестезия(обзор литературы). Голова и шея 2013;3:50–4. [Belova I. A. Automatized tumescent local anesthesia(review). Golova i sheya = Head and Neck 2013;3:50–4. (In Russ.)].

12. Herrmann N. Der Penisblock mit Adrenalinzusatz bei der subkutanen Infiltrations anästhesie. Dissertation. Eberhard Karls Universität zu Tübingen, 2012. [Herrmann N. The penis block with adrenalin additive in subcutaneous infiltration anesthesia. Dissertation. Eberhard Karls Tübingen University, 2012. (In German)].

13. Persdorf E. E. J. Untersuchungen zur diagnostischen Wertigkeit der “3D-Histologie nach Bollmann” bei der Resektionsrandbeurteilung von Basalzellkarzinomen der Haut im Vergleich zu konventionellen Untersuchungstechniken unter Berücksichtigung des notwendigen Aufwands. Dissertation. Universität Münster, 2010. [Persdorf E. E. J. Studies on the diagnostic value of 3D-histology according to Bollmann at the resection margin assessment of basal cell carcinomas of the skin in comparison to conventional examination techniques, taking into account the necessary expenses. Dissertation. Münster University, 2010. (In German)].

14. Konrad H. Histologische Aufarbeitung von Tumorexidaten mit lückenloser Schnittrand-kontrolle. Jena Derma News 1999;2:4–5. [Konrad H. Histological treatment of tumor with histological control of tumor resection margins. Jena Derma News 1999;2:4–5. (In German)].

15. Breuninger H. DermOPix und die Hautchirurgie. Springer Verlag, 2008. [Breuninger H. DermOPix and skin surgery. Springer Verlag, 2008. (In German)].

16. 3D-Histologie schütz vor Basaliom Rezidiven. Ärzte Zeitung. 2005. 29 April. [3D histology protects against basalioma recurrence. Ärzte Zeitung = Doctors Newspaper. 2005. 29 April. (In German)].

17. Eberle F. C., Kanyildiz M., Schnabl S. M. et al. Three dimensional (3D) histology in daily routine: practical implementation and its evaluation. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12(11):1028–35. DOI: 10.1111/ddg.12466. PMID: 25354011.

18. Breuninger H., Adam P. 3D Histology evaluation of dermatologic surgery. London: Springer, 2013.

19. Boehringer Н., Adam P., Schnabl S. M. et al. Analysis of incomplete excisions of basal-cell carcinomas after breadloaf microscopy compared with 3D-microscopy: a prospective randomized and blinded study. J Cutan Pathol 2015;42(8):542–53. DOI: 10.1111/cup.12535. PMID: 25975523.

20. Medical Tribune Kongressbericht. Mit “Tübinger Torte” und Flunder-Technik Basaliome garantiert entfernen. MTD 2001;51/52:36. [Medical Tribune Congress Report. Basal cell carcinoma is guaranteed to remove with “Tübinger Torte” and flounder-technology. MTD 2001;51/52:36. (In German)].

21. Brantsch K. D., Meisner C., Schönfisch B. et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol 2008;9(8):713–20. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70178-5. PMID: 18617440.

22. Häfner H. M., Breuninger H., Moehrle M. et al. 3D histology-guided surgery for basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma: recurrence rates and clinical outcome. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40(9):943–8. DOI: 10.1016/j.ijom.2011.02.036. PMID: 21600736.

23. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms, Langversion 2.0, 2016, AWMF Registernummer: 032/024OL. [Guidelines in oncology (German Cancer Society, German Cancer Aid, AWMF): diagnosis, therapy and aftercare of melanoma, the long-version 2.0, 2016, AWMF registration number: 032/024OL. (In German)]. Available at: http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Melanom.65.0.html.

24. Irgendwann soll Kunsthaut aus dem Labor verpflanzt werden [At some point, artificial skin should be transplanted from the laboratory. (In German)]. Available at: www.zeit. de/2011/18/M-Riesenmuttermal/seite-2.

25. Häfner H. M., Bräuer K., Kneilling M. et al. Wavelet analysis of skin blood flow in dermatosyrgery using primary closure with tension. Clin Hemorheol Microcirc 2011;47(2):99–109. DOI: 10.3233/ CH-2010-1371. PMID: 21339630.

26. Iordanou E. Vergleich von funktionellen und ästhetischen Ergebnissen bei verschiedenen operativen Methoden im Gesichts und Kopfbereich. Dissertation. Universitäts-Hautklinik Tübingen, 2012. [Iordanou E. Comparison of functional and aesthetic results with different operational methods in the facial and head areas. Dissertation. University Hospital, Eberhard Karls Tübingen University, 2012. (In German)].

27. Riedel F., Hörmann K. Plastic surgery of skin defects in the face. Principles and perspectives. HNO 2005;53(12):1020–36. DOI: 10.1007/s00106‑005‑1335-x. PMID: 16220282.

28. Vural E. Surgical reconstruction in patients with cancer of the head and neck. Curr Oncol Rep 2004;6(2):133–40. PMID: 14751091.

29. Breuninger H., Sebastian G., Garbe C. Deutsche Leitlinie: Plattenepithelkarzinom der Haut, Vers. 2.8, 14.07.2003. [Breuninger H., Sebastian G., Garbe C. German guideline: squamous cell carcinoma of the skin, V. 2.8, 14.07.2003. (In German)]. Available at: http://www. krebs-bei-frauen-genitaltumoren.de/leitlinie_ plattenepithelkarzinom.pdf.