Preview

Опухоли головы и шеи

Расширенный поиск
Том 8, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/2222-1468-2018-8-3

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

12-20 100
Аннотация

Цель исследования – определить клинико-рентгенологические особенности фиброзной дисплазии челюстно-лицевой области у детей.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных отделения челюстно-лицевой хирургии Российской детской клинической больницы за 15 лет. Клинические проявления фиброзной дисплазии были сопоставлены с рентгенологической картиной у 86 пациентов.
Результаты и заключение. Среди пациентов доля мальчиков была в 1,2 раза больше. Средний возраст дебюта заболевания составил 8,4 года, а среднее время от дебюта до обращения к врачу – 2,2 года. Основной жалобой было появление безболезненной медленно прогрессирующей деформации. Чаще всего зоной поражения была верхняя челюсть и лобная кость. Рентгенологически фиброзная дисплазия проявлялась наличием очага пониженной плотности (относительно плотности прилегающей кости) по типу «матового стекла» с возможным наличием кист.

21-36 108
Аннотация

Цель исследования – описать способы микроскопически контролируемого хирургического удаления злокачественных новообразований кожи (ЗНК) с беспробельным гистологическим контролем резекционных краев удаляемой ткани (трехмерным гистологическим исследованием). Этот подход, позволяющий почти полностью исключить риск рецидивов и сберечь здоровые ткани, является стандартом лечения ЗНК в Германии, но в России и других странах СНГ до сих пор неизвестен.  Материалы и методы. Проанализированы немецкие стандарты лечения различных видов ЗНК и данные научной литературы о методах лечения ЗНК.

Результаты. Автоматизированная подкожная тумесцентная местная анестезия (АТМА). Поскольку при АТМА используется раствор анестетика, разбавленный до 100 раз, то и ввести можно 100-кратно больший объем, увеличив площадь обезболивания. Благодаря добавке наропина или ропивакаина АТМА действует очень долго (в среднем 10 ч), а частота побочных явлений благодаря смешиванию анестетиков и уменьшению дозы каждого снижена вдвое. При АТМА инъекции проводятся медленно, поэтому отсутствуют боль и давящее ощущение, а так как раствор поваренной соли заменен на йоностерил, нет ощущения жжения. Микроскопически контролируемая хирургия (МКХ). Перед иссечением опухоль топографически маркируют (указывают условные «12 часов»), чтобы при нахождении опухолевого инфильтрата в крае резекции можно было определить, где именно следует дополнительно иссечь ткани. Опухоль иссекают в форме эллипса, разрез должен иметь наклон в сторону опухоли, образующий острый угол с поверхностью кожи. Дефект закрывают поперечными наклейками для ран, поверх накладывают повязку с компрессами. После гистологического подтверждения полного удаления опухолевых инфильтратов рану зашивают или, при необходимости, закрывают дефект лоскутом. МКХ гарантирует не только полное удаление опухоли, но и сохранение здоровых тканей, что особенно важно при удалении ЗНК в области головы и шеи. Трехмерное гистологическое исследование. При малом диаметре удаленного препарата (до 2 см) края и основание с помощью надрезов приводятся в одну плоскость («кексовая техника»). При бóльших размерах используется техника «тюбингенский торт»: вертикально по кругу срезают узкую полоску (2–4 мм) (краевой фрагмент), после этого – узкий слой основания (базисный фрагмент), оставшееся разрезают по диаметру (серединный фрагмент). Краевой и базисный срезы изучают на наличие опухолевого инфильтрата, по серединному срезу устанавливают диагноз. При трехмерном гистологическом исследовании выявляют почти в 2 раза больше опухолевых инфильтратов, чем при обычном в Германии, а рецидивность – самая низкая в мире. Трехмерная гистология не сопряжена с дополнительными трудозатратами. Закрытие дефектов внутрикожными 3D-швами под натяжением. Швы «бабочка» и «восьмерка», наложенные с применением рассасывающихся материалов, выдерживают сильное растяжение кожи, что часто позволяет избегать пластики местными тканями и трансплантации кожи и обходиться без эспандера. Это улучшает функциональные и эстетические результаты, уменьшает длительность операций, частоту послеоперационных осложнений и затраты на лечение.

Заключение. МКХ, трехмерное гистологическое исследование, АТМА и закрытие дефектов внутрикожными 3D-швами под натяжением сохраняют здоровые ткани, снижают частоту рецидивов и осложнений, улучшают функциональные и косметические результаты, сокращают длительность операции и затраты на лечение. Данную технику, зарекомендовавшую себя в Германии, целесообразно внедрить в широкую практику в России и других странах СНГ.

37-45 101
Аннотация

Цель исследования – ретроспективная оценка онкологической эффективности комбинированного лечения рака ротоглотки (РРГ), на 1-м этапе которого проводится операция, а также определение факторов, влияющих на эффективность.

Материалы и методы. С апреля 2009 г. по ноябрь 2016 г. были прооперированы 72 пациента в возрасте от 42 до 77 лет с РРГ III–IV стадий. Первичная опухоль локализовалась в небной миндалине у 34 (46 %) пациентов, в корне языка – у 24 (33 %), в мягком небе – у 14 (21 %). Использовали наружный (чресшейный) доступ без рассечения нижней челюсти в 42 (58 %) случаях, латеральную мандибулэктомию – в 11 (15 %), трансоральный доступ – в 7 (10 %). Тотальная глоссэктомия выполнена у 4 (5,5 %), расширенная ларингэктомия – у 8 (11,5 %) пациентов. Реконструкцию дефекта осуществляли первично у 30 пациентов (42 %). В 42 (58 %) случаях провели пересадку тканей: в 29 случаях использовали аутотрансплантаты для микрохирургической пластики (переднелатеральный бедренный лоскут – в 19, лучевой лоскут – в 10), в 13 – лоскуты с осевым кровоснабжением (лоскут большой грудной мышцы – в 9, супраклавикулярный лоскут – в 4). По данным послеоперационного исследования удаленных тканей распространенность первичной опухоли соответствовала индексу Т1 у 6 пациентов, Т2 – у 12, Т3 – у 28, Т4 – у 20. У 62 пациентов имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах: у 10 степень вовлеченности лимфатических узлов соответствовала индексу N1, у 51 – N2 (из них у 5 пациентов поражение лимфатических узлов было билатеральным – N2c), у 1 – N3. При окончательном гистологическом исследовании края резекции признаки опухоли выявлены в 13 (18 %) случаях, в том числе в 3 случаях – макроскопические (R2). Адъювантную лучевую или химиолучевую терапию в дозе от 44 до 66 Гр получили 45 (63,4 %) пациентов. Выживаемость оценивалась по методу Каплана–Майера с использованием даты последней явки или смерти пациента.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент, послеоперационная летальность составила 1,4 %. Средний срок наблюдения для оставшихся пациентов (n = 71) составил 27 мес (от 1 до 94 мес). Медиана выживаемости – 27 мес (95 % ДИ 11,5–42,5 мес), 3-летняя общая выживаемость – 44 %. Из 34 живых пациентов 33 способны к полноценному приему пищи через естественные пути, только 1 (2,9 %) из 34 живущих пациентов принимает пищу через гастростому, а не через рот. При статистическом однофакторном анализе установлено, что наибольшее влияние на прогноз оказывают результаты гистологического исследования края резекции (р <0,0001) и проведение адъювантной терапии (р <0,01).

Заключение. Комбинированное или комплексное лечение местно-распространенного РРГ, включающее операцию на 1-м этапе и реконструкцию абляционных дефектов современными методами, позволяет сохранить анатомические структуры, которые необходимы для полноценной реабилитации пациентов. Тщательное планирование резекционного этапа с учетом данных предоперационного обследования и проведение адъювантного лечения повышают онкологическую эффективность хирургического лечения РРГ. 

46-52 87
Аннотация

Цель исследования – оценить влияние реконструктивного этапа на течение послеоперационного периода у пациентов с раком полости рта.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ медицинской документации 174 пациентов (121 мужчины и 53 женщин в возрасте от 36 до 84 лет (в среднем 58,26 ± 8,72 года) с раком полости рта, проходивших лечение с января 2009 г. по июнь 2016 г. В зависимости от характера реконструктивного этапа пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю составили 59 пациентов, у которых для устранения дефектов были использованы лоскуты с осевым кровоснабжением, 2-ю группу – 83 пациента, у которых реконструктивный этап операции выполнен с применением микрохирургических методов, контрольную группу – 32 пациента, у которых для устранения дефекта не использовался дополнительный пластический материал. Течение послеоперационного периода оценивали по следующим параметрам: по продолжительности операции и госпитализации, длительности пребывания в отделении реанимации, частоте серьезных и несерьезных осложнений. Критерием отличия серьезных и несерьезных осложнений считали факт возврата пациента в операционную.

Результаты. Реконструктивный этап увеличивал длительность операции на 72,12 мин в 1-й группе и на 285,72 мин во 2-й группе, длительность пребывания в отделении реанимации – на 0,67 и 2,58 дня соответственно, срок госпитализации – на 33,9 и 40,4 %. Частота осложнений была выше в 1-й и 2-й группах, чем в контрольной (6,6 %), причем вид реконструкции почти не влиял на нее (42,37 % в 1-й группе и 38,55 % во 2-й группе). Частота серьезных осложнений оказалась выше во 2-й группе, частота частичного некроза лоскута – в 1-й группе.

Заключение. Проведение реконструктивного этапа операции у пациентов с раком полости рта представляется абсолютно оправданным, так как это дает им шанс на возвращение к полноценной жизни. Микрохирургическая реконструкция требует больших трудовых и материальных затрат, однако общее число осложнений при ее применении не отличается от такового при применении лоскутов с осевым кровоснабжением.

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

53-60 66
Аннотация
В статье представлены новые данные о длительности ответа на терапию ленватинибом у пациентов с радиойодрефрактерным дифференцированным раком щитовидной железы (РР ДРЩЖ). Длительность ответа не оценивалась в рамках первичного анализа, поэтому новые данные позволяют скорректировать выводы, сделанные в рамках последнего. В многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы были включены пациенты в возрасте ≥18 лет с гистологически подтвержденным РР ДРЩЖ и радиологическими признаками прогрессирования заболевания в течение последних 13 мес, которые оценивались 2 независимыми экспертами. Участники были рандомизированы в соотношении 2:1 на 2 группы: принимавшие ленватиниб перорально в дозе 24 мг/сут и принимавшие плацебо. В качестве главных критериев эффективности лечения оценивали длительность ответа и выживаемость без прогрессирования (ВБП). Среди пациентов группы ленватиниба, у которых наблюдался полный или частичный ответ на терапию (частота объективного ответа 60,2 %; 95 % доверительный интервал (ДИ) 54,2–66,1), медиана длительности ответа составила 30 мес (95 % ДИ 18,4–36,7), данные по подгруппам в целом были схожи. Длительность ответа была меньше у пациентов с тяжелым течением заболевания и с метастазами в головной мозг и печень. Уточненная медиана ВБП у пациентов, принимавших ленватиниб, была выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (19,4 мес против 3,7 мес; отношение рисков (ОР) 0,24; 99 % ДИ 0,17–0,35; номинальное значение р <0,0001). У пациентов, ответивших на терапию ленватинибом, медиана ВБП составила 33,1 мес (95 % ДИ 27,8–44,6), у пациентов, не ответивших на терапию, – 7,9 мес (95 % ДИ 5,8–10,7). Большая длительность ответа на терапию ленватинибом (30,0 мес), наблюдавшаяся у пациентов с полным или частичным ответом (60,2 %), свидетельствует о том, что у них возможен длительный, стабильный и клинически значимый терапевтический ответ. Кроме того, у таких пациентов зафиксирована высокая ВБП (33,1 мес).
61-71 86
Аннотация

Цель исследования – оценить значение интенсивной терапии (ИТ) в послеоперационном ведении пациентов после реконструктивных операций в области головы и шеи.

Материалы и методы. В данное ретроспективное исследование методом сплошной выборки были включены 143 пациента, у которых были выполнены 144 микрососудистые реконструктивные операции в области головы и шеи. Все операции были проведены одним хирургом.

Результаты. В отделение ИТ в раннем послеоперационном периоде были переведены 34 (23.6 %) пациента. Перевод пациентов в отделение ИТ не был взаимосвязан с более низкой частотой развития осложнений по сравнению с переводом непосредственно в отделение хирургии головы и шеи: 27.3 % vs 29.4 % (p = 0.807709).

Заключение. Перевод в плановом порядке в отделение ИТ в раннем послеоперационном периоде не улучшает исходы и не уменьшает частоту осложнений, и, как следствие, перевод в отделение ИТ оправдан только в отдельных случаях.

72-76 140
Аннотация

Цель исследования – оценить эффективность дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и таргетной терапии (ТТ) вандетанибом нерезектабельного и прогрессирующего медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ).

Материалы и методы. Проведен анализ данных 78 больных рецидивирующим местно-распространенным или метастатическим МРЩЖ с доказанным прогрессированием опухоли. Ранее проведенное радикальное хирургическое лечение пациентов было неэф- фективным. Во всех наблюдениях имело место поражение шейных и медиастинальных лимфатических узлов с клинически значимой компрессией верхних дыхательных и пищеварительных путей, магистральных сосудов шеи и средостения. В 59 случаях были выявлены отдаленные метастазы. Конформную ДЛТ в монорежиме провели у 26 пациентов, конформную ДЛТ в сочетании с од- новременной TT вандетанибом – у 16, ТТ вандетанибом в монорежиме – у 36. Суммарная очаговая доза в среднем составляла 60 Гр. Выживаемость оценивали по методу Каплана–Майера.

Результаты. Выживаемость пациентов после ДЛТ в монорежиме составила 14 мес, после сочетания ДЛТ и ТТ вандетанибом – 48 мес, после ТТ вандетанибом в монорежиме – 50 мес. ДЛТ позволила купировать симптомы, обусловленные компрессией орга- нов и структур шеи и средостения, в значительно более короткие сроки (медиана 3,8 нед), нежели ТТ вандетанибом (медиана 10,2 нед) (p <0,001).

Заключение. Сочетание ДЛТ и ТТ вандетанибом увеличивает общую выживаемость и является более эффективным методом лечения больных нерезектабельным и прогрессирующим МРЩЖ, чем ДЛТ в монорежиме.

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ

77-83 145
Аннотация

Возникновение орофарингеальной плоскоклеточной карциномы (ОФПКК) традиционно связывают с воздействием табачного дыма и алкоголя. Тем не менее в последние 30 лет, несмотря на уменьшение распространенности курения, наблюдалась стабилизация и последующий рост заболеваемости ОФПКК. Этот показатель увеличился в основном среди белых мужчин среднего возраста (в том числе среди никогда не куривших или отказавшихся от курения). Эта когорта отличается от обычных больных ОФПКК – лиц пожилого возраста, имеющих большой стаж курения или употребления алкоголя. Такое увеличение заболеваемости ОФПКК в настоящее время связывают с инфицированностью вирусом папилломы человека (ВПЧ). Передача ВПЧ происходит половым путем, а орально-генитальный контакт может привести к ВПЧ-инфицированию ротовой полости и ротоглотки. Существует множество типов ВПЧ, но подавляющее большинство ВПЧ-ассоциированных случаев ОФПКК вызвано вирусом 16-го типа. В этом обзоре обсуждаются эпидемиология ВПЧ-ассоциированной ОФПКК, распространенность инфекции ротовой полости и/или ротоглотки, вызванной ВПЧ, и методы выявления вируса в клетках опухоли.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

84-90 146
Аннотация

Статья посвящена вопросам диагностики и лечения крайне редкой опухоли – саркомы из фолликулярных дендритных клеток с экстранодальным поражением области головы и шеи. Эти опухоли характеризуются высоким потенциалом метастазирования и рецидивирования. Оптимальная тактика лечения в данный момент остается предметом обсуждения по причине редкости заболевания; используются хирургический, лучевой и медикаментозный методы. Представлены данные литературы и описание 2 собственных клинических наблюдений – с поражением верхнечелюстной пазухи и полости носа. Лечение (операция и последующая лучевая терапия) было успешным. Исход хирургического лечения при проведении последующей адъювантной лучевой терапии оказался лучшим, чем без ее проведения.

ЮБИЛЕЙ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2222-1468 (Print)
ISSN 2411-4634 (Online)