Роль предоперационной эмболизации в хирургии юношеских ангиофибром основания черепа

Введение. Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) – агрессивно растущая и часто рецидивирующая фиброзно-сосудистая доброкачественная опухоль, встречающаяся у подростков мужского пола. Удаление ЮАОЧ считается одной из самых сложных операций в ринохирургии, так как оно нередко сопровождается сильным, иногда стремительным кровотечением. С начала 2000-х годов для уменьшения операционной кровопотери успешно используется эндоваскулярная эмболизация. Однако в научной литературе до сих пор нет единого мнения о целесообразности ее использования в связи с возможностью развития осложнений.

Цель исследования – оценка эффективности селективной ангиографии и эндоваскулярной эмболизации в уменьшении кровотечения при удалении ЮАОЧ разных стадий.

Материалы и методы. На базе ФГАОУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России проведено хирургическое лечение 134 пациентов с ЮАОЧ.

Результаты. У 110 пациентов с ЮАОЧ, у которых выполнена эмболизация, удалось осуществить тотальную, субтотальную или частичную деваскуляризацию опухоли. Тотальная деваскуляризация была достигнута при варианте кровоснабжения ЮАОЧ только из системы наружной сонной артерии (НСА) с 1 или 2 сторон (у первичных больных или у больных, которым ранее эмболизация не проводилась) (n = 39); субтотальная деваскуляризация – если кровоснабжение осуществлялось из системы НСА, внутренней сонной артерии (ВСА) с 1 стороны (n = 52), и частичная – если сохранялось кровоснабжение из НСА и значительное из системы ВСА с 2 сторон (у пациентов с рецидивом после предшествующей эмболизации микроспиралями или перевязки НСА с 1 или 2 сторон, а также с гигантскими ЮАОЧ) (n = 19). Поскольку подавляющее большинство пациентов, поступивших в клинику, были ранее прооперированы, а кровоснабжение ЮАОЧ при рецидивах более выраженное, провели сравнение степени деваскуляризации опухоли в зависимости от ее кровоснабжения у первичных больных и пациентов с рецидивом. Оказалось, как и можно было ожидать, что при первичных ЮАОЧ чаще удавалось провести тотальную деваскуляризацию, чем при ЮАОЧ с продолженным ростом, разница была статистически значимой (p = 0,009).

Заключение. Эндоваскулярная эмболизация статистически значимо снижает объем операционной кровопотери при удалении опухоли даже на поздних стадиях (r = −0,51, p <10–7). Перевязка НСА или проксимальная окклюзия ее ветвей микроспиралями приводит к быстрой перестройке кровоснабжения ангиофибром на коллатеральный кровоток из системы ВСА и невозможности проведения эмболизации при рецидивах опухоли. 

1. Lund V.J., Stammberger H., Nicolai P. et al.; European Rhinologic Society Advisory Board on Endoscopic Techniques in the Management of Nose, Paranasal Sinus and Skull Base Tumours. European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base. Rhinol Suppl 2010;(22): 1–143. PMID: 20502772.

2. Капитанов Д.Н., Нерсесян М.В., Лопатин А.С. и др. Эндоскопический эндоназальный доступ при удалении юношеской ангиофибромы носоглотки. Российская ринология 2009;17(4): 18–22. [Kapitanov D.N., Nersesyan M.V., Lopatin A.S. et al. Endonasal endoscopic approach in removal of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Rossiyskaya rinologiya = Russian Rhinology 2009;17(4):18–22. (In Russ.)].

3. Гольбин Д.А., Черекаев В.А., Голанов А.В. и др. Тактика лечения распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром. Онкохирургия 2012;4(4): 5–14. [Gol’bin D.A., Cherekaev V.A., Golanov A.V. et al. The locally advanced craniofacial juvenile angiofibromas treatment tactics. Onkokhirurgiya = Oncosurgery 2012;4(4):5–14. (In Russ.)].

4. Nersesyan M., Kapitanov D., Lopatin A. et al. Our experience in endoscopic management of relapsed juvenile nasal angiofibroma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(7):1076–7. DOI: 10.1007/s00405-009-0987-7.

5. Nicolai P., Bolzoni A., Farina V.D. et al. Endoscopic surgery for juvenile angiofibroma: a critical review of indications after 46 cases. Am J Rhinol Allergy 2010;24(2):e67–72. DOI: 10.2500/ajra.2010.24.3443. PMID: 20338105.

6. Нерсесян М.В., Лубнин А.Ю., Капитанов Д.Н. и др. Редкое осложнение эндоскопического эндоназального удаления юношеской ангиофибромы. Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» 2008;(3):46–9. [Nersesyan M.V., Lubnin A.Yu., Kapitanov D.N. et al. A rare complication after endoscopic removal of juvenile angiofibroma. Zhurnal “Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko” = Problems of Neurosurgery n. a. N.N. Burdenko 2008;(3):46–9. (In Russ.)].

7. Анютин Р.Г. Лечение больных с юношеской ангиофибромой основания черепа: методические рекомендации. М., 1987. 12 с. [Anyutin R.G. Treatment of juvenile nasal angiofibroma patients: сlinical recommendations. Moscow, 1987. 12 p. (In Russ.)].

8. Krekorian E.A., Kato R.H. Surgical management of nasopharyngeal angiofibroma with intracranial extension. Laryngoscope 1977;87(2):154–64. DOI: 10.1288/00005537-19770200000002. PMID: 190492.

9. Witt T.R., Shah J.P., Sternberg S.S. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. A 30 year clinical review. Am J Surg 1983;146(4):521–5. PMID: 6312826.

10. Арустамян С.Р., Лубнин А.Ю., Эмболизация сосудов экстра-интракраниальных опухолей. Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» 2002;(4):30–4. [Arustamyan S.R., Lub- nin A.Yu. Embolization of extra-intracranial tumors. Zhurnal “Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko” = Problems of Neurosurgery n. a. N.N. Burdenko 2002;(4):30–4. (In Russ.)].

11. Дорохов П.С., Капитанов Д.Н., Бочаров А.В. и др. Эндоваскулярное лечение профузных краниофациальных кровотечений, возникающих при поражении ветвей наружной сонной артерии. Российская ринология 2012;(4): 11–5. [Dorokhov P.S., Kapitanov D.N., Bocharov A.V. et al. Endovascular treatment of profuse craniofacial bleedings from disorders of external carotid artery branches. Rossiyskaya rinologiya = Russian Rhinology 2012;(4):11–5. (In Russ.)].

12. Некипелов Е.Ф., Корниенко В.Н. Терапевтическая эмболизация ветвей наружной сонной артерии у больных сосудистыми поражениями головы. В сб.: Эндоваскулярная (катетерная) терапия. М., 1979. С. 22–23. [Nekipelov E.F., Kor nienko V.N. Therapeutic embolization of external carotid artery branches in patients with vascular brain disorders. In: Endovascular (catheter) therapy. Moscow, 1979. Pр. 22–23. (In Russ.)].

13. Rowan N.R., Zwagerman N.T., Heft- Neal M.E. et al. Juvenile nasal angiofibromas: a comparison of modern staging systems in an endoscopic era. J Neurol Surg B Scull Base 2017;78(1):63–7. DOI: 10.1055/s-0036-1584903. PMID: 28180045.

14. Roberson G.H., Biller H., Sessions D.G., Ogura J.H. Presurgical internal maxillary artery embolization in juvenile angiofibroma. Laryngoscope 1972;82(8):1524–32. DOI: 10.1288/00005537-19720800000015. PMID: 4340941.

15. Casansco A., Houdart E., Biondi A. et al. Major complications of percutaneous embolization of skull base tumors. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20(1):179–81. PMID: 9974079.

16. Lefkowitz M., Giannotta S.I., Hieshima G. et al. Embolization of neurosurgical lesions involving the ophthalmic artery. Neurosurgery 1998;43(6):1298–303. PMID: 9848842.

17. Petruson K., Rodrigez-Catarino M., Petruson B., Finizia C. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: long-term results in preoperative embolized and non-embolized patients. Acta Otolaryngol 2002;122(1):96–100. PMID: 11876606.

18. Muler H., Paquelin F., Cotin G. et al. Nasopharyngeal fibroma and embolization. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1975;92(6):332–4. PMID: 1217826.

19. Bourguet J., Bourdinière J., Carsin J. et al. On 30 cases of naso-pharyngeal fibromas (author's transl). Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1980;97(4–5):295–303. PMID: 7406413.

20. Chandler J.R., Goulding R., Moskowitz L., Quencer R.M. Nasopharyngeal angiofibromas: staging and management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93(4 Pt 1):322–9. DOI: 10.1177/000348948409300408. PMID: 6087710.

21. Li J.R., Qian J., Shan X.Z. et al. Evaluation of the effectiveness of preoperative embolization in surgery for nasopharyngeal angiofibroma. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;255(8):430–2. PMID: 9801864.

22. Borghei P., Baradaranfar M.H., Borghei S.H., Sokhandon F. Transnasal endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma without preoperative embolization. Ear Nose Throat J 2006;85(11):740–6. PMID: 17168151.

23. Нерсесян М.В., Капитанов Д.Н., Шелеско Е.В., Зинкевич Д.Н. Дифференцированный подход к диагностике и лечению юношеских ангиофибром основания черепа. Техника эндоскопических операций. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae 2017;23(3):17–34. [Nersesyan M.V., Kapitanov D.N., Shelesko E.V., Zinkevich D.N. Differential approach to endoscopic juvenile nasal angiofibroma management. Technique of endoscopic surgeries. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae 2017;23(3):17–34. (In Russ.)].

24. Snyderman C.H., Pant H., Carrau R.L., Gardner P. A new endoscopic staging system for angiofibromas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136(6):588–94. DOI: 10.1001/archoto.2010.83. PMID: 20566910.

25. Onerci M., Gumus K., Cil B., Eldem B. A rare complication of embolization in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69(3):423–8. DOI: 10.1016/j.ijporl.2004.10.015. PMID: 15733605.

26. Leong S.C. A systematic review of surgical outcomes for advanced juvenile nasopharyngeal angiofibroma with intracranial involvement. Laryngoscope 2013;123(5):1125–31. DOI: 10.1002/lary.23760. PMID: 23553370.