Preview

Опухоли головы и шеи

Расширенный поиск
Том 8, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/2222-1468-2018-8-1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

12-16 277
Аннотация

Введение. У 70–80 % больных с местно-распространенными опухолями орофарингеальной области возможности излечения с помощью хирургических методов ограниченны. Тотальное удаление языка, удаление корня языка ведет к тяжелой стойкой инвалидизации пациентов. У таких пациентов нарушены или полностью отсутствуют функции глотания, речи. Перечисленные проблемы побудили нас разработать новый способ хирургического лечения данного заболевания.

Цель исследования – представить новый способ хирургического лечения местно-распространенного рака корня языка.

Материалы и методы. В отделении опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России у 5 больных с тотальным поражением языка проведена глоссэктомия с сохранением функций глотания и речи.

Результаты. Основное преимущество предлагаемого способа заключается в том, что выкраиваемый мышечный лоскут имеет различную иннервацию из разных черепных нервов, участвующих в норме в глотании, поэтому происходит не просто механическое движение надгортанника, но и контроль глотания центральной нервной системой. Сокращение травматичности и времени операции обусловлено тем, что для сохранения глотания и речи используются ткани, непосредственно контактирующие с дефектом. Предлагаемый мышечный лоскут имеет различные источники кровоснабжения, что улучшает его питание и снижает риск осложнений, и заживление происходит в более короткие сроки по сравнению с прототипом. Все вышеперечисленное сокращает время пребывания в стационаре в среднем на 7–9 дней.

Выводы. Применение разработанного нами нового способа хирургического лечения местно-распространенного рака корня позволяет провести раннюю реабилитацию, пациенты могут свободно дышать, глотать, общаться. Они не нуждаются в постоянной трахеостоме, гастростоме, социально реабилитированы. 

17-23 227
Аннотация
Предлагается метод оценки вероятности обнаружения дифференцированного рака щитовидной железы на основе использования балльного показателя (Petrov Thyroid Cancer Score, PTCS), отдельные компоненты которого по степени своей диагностической значимости разделены на 4 группы. Показатель отражает мнения специалистов разного профиля, работающих в области онкологии, и нуждается в последующей апробации на основе ретро- и проспективных исследований.
24-27 130
Аннотация
Радиойодтерапия при метастатическом дифференцированном раке щитовидной железы является высокоэффективным методом лечения, позволяющим добиться полного излечения большинства пациентов, однако у части больных развивается радиойодрефрактерность, что приводит к значимому ухудшению показателей общей и безрецидивной выживаемости. В статье представлен собственный опыт терапии радиойодрефрактерного рака щитовидной железы препаратом нексавар (сорафениб).

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

28-37 96
Аннотация

Введение. Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) – агрессивно растущая и часто рецидивирующая фиброзно-сосудистая доброкачественная опухоль, встречающаяся у подростков мужского пола. Удаление ЮАОЧ считается одной из самых сложных операций в ринохирургии, так как оно нередко сопровождается сильным, иногда стремительным кровотечением. С начала 2000-х годов для уменьшения операционной кровопотери успешно используется эндоваскулярная эмболизация. Однако в научной литературе до сих пор нет единого мнения о целесообразности ее использования в связи с возможностью развития осложнений.

Цель исследования – оценка эффективности селективной ангиографии и эндоваскулярной эмболизации в уменьшении кровотечения при удалении ЮАОЧ разных стадий.

Материалы и методы. На базе ФГАОУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России проведено хирургическое лечение 134 пациентов с ЮАОЧ.

Результаты. У 110 пациентов с ЮАОЧ, у которых выполнена эмболизация, удалось осуществить тотальную, субтотальную или частичную деваскуляризацию опухоли. Тотальная деваскуляризация была достигнута при варианте кровоснабжения ЮАОЧ только из системы наружной сонной артерии (НСА) с 1 или 2 сторон (у первичных больных или у больных, которым ранее эмболизация не проводилась) (n = 39); субтотальная деваскуляризация – если кровоснабжение осуществлялось из системы НСА, внутренней сонной артерии (ВСА) с 1 стороны (n = 52), и частичная – если сохранялось кровоснабжение из НСА и значительное из системы ВСА с 2 сторон (у пациентов с рецидивом после предшествующей эмболизации микроспиралями или перевязки НСА с 1 или 2 сторон, а также с гигантскими ЮАОЧ) (n = 19). Поскольку подавляющее большинство пациентов, поступивших в клинику, были ранее прооперированы, а кровоснабжение ЮАОЧ при рецидивах более выраженное, провели сравнение степени деваскуляризации опухоли в зависимости от ее кровоснабжения у первичных больных и пациентов с рецидивом. Оказалось, как и можно было ожидать, что при первичных ЮАОЧ чаще удавалось провести тотальную деваскуляризацию, чем при ЮАОЧ с продолженным ростом, разница была статистически значимой (p = 0,009).

Заключение. Эндоваскулярная эмболизация статистически значимо снижает объем операционной кровопотери при удалении опухоли даже на поздних стадиях (r = −0,51, p <10–7). Перевязка НСА или проксимальная окклюзия ее ветвей микроспиралями приводит к быстрой перестройке кровоснабжения ангиофибром на коллатеральный кровоток из системы ВСА и невозможности проведения эмболизации при рецидивах опухоли. 

38-47 414
Аннотация

Цель исследования – выявить закономерности протекания метастазов плоскоклеточного рака (ПКР) в лимфатических узлах шеи без выявленного первичного очага, а также оценить эффективность различных методов лечения.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных о 45 больных с метастазами ПКР в шейных лимфатических узлах без выявленного первичного очага, лечившихся в разных отделениях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России с 2005 по 2012 г. Источником сведений стали амбулаторные карты и истории болезней, гистологические препараты и парафиновые блоки.

Результаты. Метастазы ПКР без выявленного первичного очага наиболее характерны для узлов шеи и верхней части туловища, среди пациентов преобладают мужчины 50–59 лет. Для установления локализации первичного очага традиционные диагностические процедуры не всегда эффективны: при морфологическом исследовании первичный очаг может скрываться за воспалительными изменениями, кроме того, само опухолевое поражение может быть первичным очагом. Опухоли, схожие с лимфоэпителиомоподобным раком, также могли имитировать метастаз в лимфатическом узле. Рак миндалин очень часто даже при повторных биопсиях не обнаруживается, поэтому вполне оправданна диагностическая тонзиллэктомия. Выживаемость мало зависит от идентификации источника метастазирования. Круг методов лечения при ПКР ограничен, большую эффективность демонстрируют комбинированные и комплексные методы, химиотерапия менее целесообразна. Ведущим прогностическим фактором является степень распространенности метастатического поражения. Вирусологическое исследование позволяет лишь предположить локализацию опухолевого процесса в носоглотке у больных с экспрессией вируса папилломы человека и прогнозировать у них большую выживаемость, а число пациентов с экспрессией вируса Эпштейна–Барр слишком незначительно для обоснованных предположений.

Выводы. При метастазах ПКР в лимфатических узлах шеи без выявленного первичного очага скрыто протекающая опухоль чаще всего обнаруживается в глоточных миндалинах и в области корня языка. В отдельных случаях метастатический узел сам может быть первичным очагом. Наиболее эффективна комплексная терапия – хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией в сочетании с химиотерапией. Спектр диагностических процедур может включать двустороннюю тонзиллэктомию и мукозэктомию области корня языка. 

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ

48-55 258
Аннотация

Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) входит в десятку наиболее часто встречающихся форм и характеризуется высокими показателями летальности. Хорошо известна его связь с курением и употреблением алкоголя. Несмотря на это в последние время все чаще диагностируется ПРГШ, особенно ротоглотки, ассоциированный с вирусом папилломы человека подтипов высокого риска, преимущественно 16 и 18. Часто его развитие коррелирует с молодым возрастом, лучшим ответом на консервативную химиолучевую терапию и лучшим прогнозом.Наряду с общепринятыми схемами конкурентного химиолучевого лечения, включая таргетную терапию цетуксимабом, в последние 2 года появился совершенно новый класс препаратов – противораковые моноклональные антитела. Препараты этого класса блокируют связывание мембранного лиганда с поверхностным рецептором Т-клеток. В норме эта связь является физиологической для антигенпрезентирующих клеток и множества других нормальных клеток (например, кардиомиоцитов, трофобластов), ингибирующих активацию цитотоксических Т-клеток. Исследования показали, что нечто похожее происходит с опухолевыми клетками, избегающими клеточной смерти, которую вызывает функционирование собственной иммунной системы пациента. Данные препараты уже показали свою эффективность при некоторых формах рака.

В настоящее время только 2 комбинации одобрены для терапии: CD80-CTLA4 и PD1-PDL1. Комбинация CD80-CTLA4 представлена ингибитором CTLA4 (например, ипилимумаб), комбинация PD1-PDL1 представлена на фармацевтическом рынке ингибиторами как для PD1, так и PDL1 (ниволумаб, пембролизумаб, атезолизумаб, дурвалумаб). На данный момент невозможно выделить высокоточный прогностический критерий оценки эффективности этих препаратов. Следом за недавно выявленными комплексными критериями (мутационная нагрузка опухоли) может быть использовано иммуногистохимическое окрашивание лиганда PD-L1 в нескольких видах карцином, включая аденокарциному легкого. Наряду с различными способами интерпретации окрашивания, различные процедуры окрашивания, используемые в исследованиях, также препятствуют широкому внедрению этого маркера в работу лабораторий. Процедуры окрашивания, используемые в исследованиях, несопоставимы с общепринятой практикой проведения иммуногистохимического анализа из-за высоких затрат на реагенты (тест-наборы для так называемой сопутствующей диагностики). Для преодоления этих препятствий были проведены исследования, сравнивающие различные клоны антител для иммуногистохимического окрашивания, используемые в официальных испытаниях, и антитела других компаний. Такие сравнительные исследования установили, что большинство антител окрашиваются одинаково, в том числе антитела, предлагаемые другими компаниями, что делает проведение окрашивания более легким и позволяет ввести их в арсенал лабораторий.

При ПРГШ наблюдается лучший ответ на терапию у пациентов с высоким уровнем экспрессии PD-L1, однако отсутствие экспрессии далеко не всегда означает отсутствие клинического ответа на терапию. В настоящее время очевидно, что данные препараты являются препаратами терапии 2-й линии у пациентов с неизвестным статусом PD1/PDL1. Для решения о применении данных препаратов как терапии 1-й линии необходимы большие рандомизированные исследования с обязательной оценкой статуса экспрессии. 

56-61 146
Аннотация

В обзоре освещены возможности комбинированной терапии в лечении местно-распространенного плоскоклеточного рака полости носа и придаточных пазух, сопоставлены частота и характер побочных эффектов при различных ее вариантах, оценена эффективность интраартериальной химиотерапии в сравнении с другими методами.
Комбинированное лечение с использованием системной химиотерапии позволяет не проводить массивных хирургических операций, но не улучшает отдаленных результатов лечения. Регионарная интраартериальная химиотерапия имеет ряд преимуществ: улучшает ответ опухоли на лечение, отдаленные результаты, а также расширяет возможности органосохраняющего лечения и, соответственно, повышает качество жизни пациентов. Еще одним ее преимуществом является параллельное использование детоксикатора, что исключает токсическое воздействие, присущее системной химиотерапии. Внедрение этой технологии в широкую клиническую практику ограничено необходимостью специального оборудования для интервенционной радиологии и, как следствие, увеличенной стоимостью лечения. Однако высокая эффективность этой методики в будущем, вероятно, приведет к активному внедрению ее в клиническую практику.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

62-66 133
Аннотация

Хондрорадионекроз гортани – редкое позднее осложнение лучевой терапии, которое чаще всего возникает через 1 год после облучения. Тем не менее описаны единичные случаи отсроченного хондрорадионекроза гортани – спустя 25 и даже 50 лет. В статье представлено собственное клиническое наблюдение редкого случая хондрорадионекроза гортани, развившегося через 63 года после лучевой терапии по поводу папилломатоза гортани. Это самый длинный интервал между лучевой терапией и хондрорадионекрозом гортани, описанный в литературе.

67-72 164
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение остеогенной саркомы гортани – редкой и агрессивной опухоли, характеризующейся частым местным рецидивированием и появлением отдаленных метастазов. Это единственный случай остеогенной саркомы гортани в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России за период с 1988 по 2017 г.

ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

73-76 155
Аннотация

Наиболее тяжелыми последствиями хирургического лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны являются как нарушения функций дыхания, глотания, жевания, так и полная или частичная утрата речи. Логопедическая реабилитация больных с опухолями орофарингеальной зоны играет важную роль в послеоперационном периоде, так как она направлена на восстановление всех вышеперечисленных функций.

Восстановление функции глотания возможно за счет восстановления двигательной функции сохранных анатомических структур, а также подвижности пересаженных тканей при адекватно выполненной пластике. Для восстановления дыхательной функции рекомендуется использовать следующие приемы: координация вдоха и выдоха; совершение вдоха, достаточного для высказывания; поиск оптимального положения тела; паузация и дыхательные упражнения. Речевые навыки восстанавливают путем коррекции звукопроизношения. С целью преодоления тризма – онического спазма группы жевательных мышц, который приводит к ограничению подвижности височно-нижнечелюстного сустава, – выполняют упражнения, регулирующие степень открытия рта. Пациентам показано также использование системы восстановления моторики челюсти TheraBite (Atos Mediсal, Швеция).

ЮБИЛЕЙ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2222-1468 (Print)
ISSN 2411-4634 (Online)