Чресшейный доступ в хирургическом лечении орофарингеального рака

Введение. Последние годы характеризуются устойчивым ростом интереса к хирургическому способу лечения рака ротоглотки, что в большой мере вызвано развитием эндоскопической лазерной и роботизированной хирургии, однако традиционные методы также представляются перспективными.

Цель исследования – анализ непосредственных и отдаленных онкологических и функциональных результатов применения чресшейного доступа при хирургическом лечении опухолей ротоглотки.

Материалы и методы. С апреля 2009 г. по август 2016 г. были прооперированы 47 пациентов с раком ротоглотки (34 мужчины и 13 женщин в возрасте от 44 до 69 лет, в среднем 57,6 года). Гистологическая картина не соответствовала плоскоклеточному раку только в 2 случаях: в 1 – аденокистозный рак, в 1 – ацинозноклеточный рак. Первичная опухоль локализовалась в небной миндалине у 27 пациентов, в корне языка – у 13, в мягком небе – у 7. У 42 (89,4 %) пациентов заболевание диагностировано на III–IV стадии, у 28 (60 %) распространенность опухоли соответствовала индексу T3 – T4, у 37 (79 %) имелись метастазы в лимфатических узлах. Во всех случаях выполняли периоперационную трахеостомию, шейную диссекцию, наиболее часто (n = 41) – модифицированную радикальную. У 3 пациентов диссекция была двусторонней. Оперативный доступ дополняли рассечением нижней губы у 12 пациентов, у которых проводили краевую резекцию нижней челюсти. Реконструкцию местными тканями осуществляли у 22 пациентов. В 25 случаях выполняли пластику лоскутами: свободными реваскуляризированными – в 15, лоскутами с осевым кровоснабжением – в 10. Адъювантную лучевую или химиолучевую терапию назначили 28 пациентам. Выживаемость оценивалась методом Каплана–Майера по дате последней явки или смерти пациента.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент, послеоперационная летальность составила 2,1 %. Осложнения возникли у 13 пациентов (28 %), включая умершего, в 4 случаях они носили множественный характер: частичный или полный некроз лоскутов – в 6, нагноение – в 4, кровотечение – в 2, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки – в 1, желудочное кровотечение – в 1, расхождение швов на шее – в 1, расхождение в области глотки – в 1. Повторное вмешательство в раннем послеоперационном периоде потребовалось у 6 (12,8 %) пациентов. Слюнной свищ развился в 3 (6,5 %) случаях. Все пациенты были деканюлированы в среднем через 6,4 дня после операции. Пероральный прием пищи возобновили 43 (91,5 %) пациента в среднем на 14-й день после операции. Срок наблюдения варьировал от 3 до 101 мес и в среднем составил 31,1 мес. Общая 3-летняя выживаемость составила 54,7 %. Локорегионарный контроль достигнут в 63 % случаев. Наиболее частой причиной смерти (n = 13) был локорегионарный рецидив заболевания. Из 26 длительно живущих пациентов 25 способны нормально питаться через рот,   у 1 (3,8 %) пациента оставлена гастростома.

Заключение. Чресшейный доступ к опухолям ротоглотки является адекватной альтернативой мандибулотомии, так как характеризуется приемлемыми функциональными результатами.

1. Haughey B.H., Hinni M.L., Salassa J.R. et al. Transoral laser microsurgery as pri-mary treatment for advance-stage oropharyngeal cancer: a United States multi-center study. Head Neck 2011;33(12):1683–94. DOI: 10.1002/hed.21669. PMID: 21284056.

2. Wilkie M.D., Upile N.S., Lau A.S. et al. Transoral laser microsurgery for oropha-ryngeal squamous cell carcinoma: a paradigm shift in therapeutic approach. Head Neck 2016;38(8):1263–70. DOI: 10.1002/hed.24432. PMID: 27042800.

3. Ling D.C., Chapman B.V., Kim J. et al. Oncologic outcomes and patient-reported quality of life in patients with oropharyngeal squamous cell carcinoma treated with definitive transoral robotic surgery versus definitive chemoradiation. Oral Oncol 2016;61:41–6. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2016.08.004. PMID: 27688103.

4. Dutta S.R., Passi D., Sharma S., Singh P. Transoral robotic surgery: a contemporary cure for future maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol 2016;28(4):290–303. DOI: 10.1016/j.ajoms.2016.03.002.

5. Evans M., Jones T.M. Transoral surgery or radiotherapy for oropharyngeal carcinoma – is it either or...? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2016;28(7):413–20. DOI: 10.1016/j.clon.2016.02.010. PMID: 26988463.

6. Bastos de Souza T.R., Pinto C.A., da Cunha Mercante A.M. et al. Long-term results of surgical treatment for advanced oropharyngeal squamous cell carcinoma. Head Neck 2014;36(8):1146–54. DOI: 10.1002/hed.23427. PMID: 23897725.

7. Bengtsson M., Korduner M., Campbell V. et al. Mandibular access osteotomy for tu-mor ablation: could a more tissue-preserving technique affect healing outcome? J Oral Maxillofac Surg 2016;74(10): 2085–92. DOI: 10.1016/j.joms.2016.03.036. PMID: 27131029.

8. Dai T.S., Hao S.P., Chang K.P. et al. Complications of mandibulotomy: midline versus paramidline. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(1):137–41. DOI: 10.1067/mhn.2003.28. PMID: 12574772.

9. Eisen M.D., Weinstein G.S., Chalian A. et al. Morbidity after midline mandibulotomy and radiation therapy. Am J Otolaryngol 2000;21(5):312–7. DOI: 10.1053/ajot.2000.9870. PMID: 11032295.

10. Agrawal A., Wenig B.L. Resection of cancer of the tongue base and tonsil via the transhyoid approach. Laryngoscope 2000;110(11):1802–6. DOI: 10.1097/00005537-200011000-00005. PMID: 11081588.

11. Weber P.C., Johnson J.T., Myers E.N. The suprahyoid approach for squamous cell carcinoma of the base of tongue. Laryngoscope 1992;102(6):637–40. DOI: 10.1288/00005537-199206000-00008. PMID: 1602912.

12. Nasri S., Oh Y., Calcaterra T.C. Transpharyngeal approach to base of tongue tumors: a comparative study. Laryngoscope 1996;106(8):945–50. PMID: 8699906.

13. Roux M., Dassonville O., Ettaiche M. et al. Transoraltranscervical oropharyngectomy without mandibulotomy, associated to fasciocutaneous radial forearm free-flap reconstruction, for oropharyngeal cancer: postoperative course, oncologic and functional results, and prognostic factors. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2017;134(2):71–6. DOI: 10.1016/j.anorl.2016.11.004. PMID: 27914910.

14. Laccourreye O., Benito J., Menard M. et al. Lateral pharyngotomy for selected invasive squamous cell carcinoma of the lateral oropharynx – part I: how. Laryngoscope 2013;123(11):2712–7. PMID: 24325020.

15. Masuda M., Fukushima J., Kadota H. et al. Mandible preserving pull-through oropharyngectomy for advanced oropharyngeal cancer: a pilot study. Auris Nasus Larynx 2011;38(3):392–7. DOI: 10.1016/j.anl.2010.08.010. PMID: 20980111.

16. Tiwari R.M., van Ardenne A., Leemans C.R. et al. Advanced squamous cell carcinoma of the base of the tongue treated with surgery and post-operative radiotherapy. Eur J Surg Oncol 2000;26(6):556–60. DOI: 10.1053/ejso.2000.0946. PMID: 11034805.

17. Díaz-Molina J.P., Rodrigo J.P., Alvarez-Marcos C. et al. Oncological results after surgical treatment of squamous cell cancer of the lateral wall of the oropharynx. Laryngoscope 2011;121(7):1449–54. DOI: 10.1002/lary.21787. PMID: 21647899.

18. Pang P., Li R.W., Shi J.P. et al. A comparison of mandible preservation method and mandibulotomy approach in oral and oropharyngeal cancer: a meta-analysis. Oral Oncol 2016;63:52–60. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2016.11.004. PMID: 27939000.

19. Laccourreye O., Benito J., Garcia D. et al. Lateral pharyngotomy for selected invasive squamous cell carcinoma of the lateral oropharynx. Part II: when and why. Laryngoscope 2013;123(11):2718–22. DOI: 10.1002/lary.24246. PMID: 23775844.