ВПЧ-отрицательный рак ротоглотки как отдельная прогностически неблагоприятная нозологическая форма, требующая новых подходов к лечению (клиническое наблюдение)

Цель исследования — на клиническом примере продемонстрировать сложность лечения рака ротоглотки с отрицательным результатом анализа на вирус папилломы человека (ВПЧ).

Материалы и методы. Пациент, 52лет, в январе 2017 г. обратился в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена с жалобами на боли в правых отделах ротоглотки с иррадиацией в правое ухо, а также на затруднения при глотании пищи и жидкости. Диагностирован рак ротоглотки IVA стадии (cT3N2bM0).

Результаты. Проведена химиолучевая терапия (ХЛТ), через 2 нед после окончания которой опухоль в области правой миндалины не определялась. Через 3 мес после завершения ХЛТ выполнена радикальная модифицированная лимфаденэктомия справа. При гистологическом исследовании в 3 лимфатических узлах (ЛУ) выявлены метастазы плоскоклеточного низкодифференцированного рака с выходом в подлежащую жировую клетчатку. В октябре 2017 г. гистологически подтвержден продолжающийся рост опухоли в области корня языка справа и наличие метастазов в ЛУ шеи слева (уrрT4aN2cM0). Проведена резекция нижней челюсти, языка, мягких тканей дна полости рта, ротоглотки справа с оформлением орофарингостомы, расширенная радикальная лимфаденэктомия на шее слева с удалением клетчатки шеи I—V уровней, пластика перемещенным кожно-мышечным пек-торальным аутотрансплантатом справа, наложена трахеостома. В марте 2018 г. выявлен продолжающийся рост опухоли в области надгортанника и дна полости рта. Выполнена ларингэктомия с резекцией ротоглотки и пластическим оформлением концевой трахеостомы. В июле 2018 г. гистологически подтвержден продолжающийся рост опухоли в области передней поверхности мягких тканей шеи. Проведено иссечение опухоли мягких тканей шеи с реконструктивно-пластическим компонентом. В октябре 2018 г. выявлено множественное метастатическое поражение обоих легких. Выполнена иммунотерапия. При позитронной эмиссионной томографии обнаружены очаги ткани с патологической метаболической активностью неопластического характера в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева, мягких тканях шеи, множественных образованиях легких с обеих сторон, подмышечных ЛУ слева, ЛУ средостения. Решено продолжить иммунотерапию.

Заключение. ВПЧ-отрицательный орофарингеальный рак требует оптимизации алгоритма лечения и, возможно, применения более агрессивных методов, например увеличения доз ионизирующего излучения. Необходим пересмотр как общей тактики ведения больных (с переоценкой роли хирургического и химиотерапевтического компонентов лечения), так и рекомендованной стандартами схемы ХЛТ. Следует поставить вопрос о целесообразности планового оперативного вмешательства вне зависимости от эффекта лучевой терапии и о сокращении сроков наблюдения после ХЛТ.

1. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R. at al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136(5):E359—86. DOI: 10.1002./ijc.292.10.

2. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6): 394-424. DOI: 10.3322/caac.21492.

3. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2018. 250 с. Доступно по: http://www.oncology.ru/service/statistics/malignant_tumors/2017.pdf.

4. Applebaum K.M., Furniss C.S., Zeka A. et al. Lack of association of alcohol and tobacco with HPV16-associated head and neck cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99(23): 1801-10. DOI: 10.1093/jnci/djm233.

5. Tsai S.C., Huang J.Y., Lin C. et al. The association between human papillomavirus infection and head and neck cancer. Medicine (Baltimore) 2019;98(7):e14436. DOI: 10.1097/MD.0000000000014436.

6. Farsi N.J., Rousseau M.C., Schlecht N. et al. Aetiological heterogeneity of head and neck squamous cell carcinomas: the role of human papillomavirus infections, smoking, and alcohol. Carcinogenesis 2017;38(12):1188—95. DOI: 10.1093/carcin/bgx106.

7. AJCC cancer staging manual. Ed. by M.B. Amin, S. Edge, F. Greene et al. 8th edn. Springer International Publishing, 2017. 1032 p.

8. Albers A.E., Qian X., Kaufmann A.M., Coordes A. Meta analysis: HPV and p16 pattern determines survival in patients with HNSCC and identifes potential new biologic subtype. Sci Rep 2017;7(1):16715. DOI: 10.1038/s41598-017-16918-w.

9. Огукань А.И., Мурашко РА, Бодня В.Н. и др. Возможности терапии плоскоклеточного рака головы и шеи в зависимости от молекулярных особенностей опухоли (обзор литературы). Опухоли головы и шеи 2017;7(3):66—73. DOI: 10.17650/2222-1468-2017-7-3-66-73.

10. De Carvalho A.C., Melendes M.E., da Silva Sabato C. et al. Clinical and molecular characterization of surgically treated oropharynx squamous cell carcinoma samples. Pathol Oncol Res 2018 Aug 11. DOI: 10.1007/s12253-018-0462-0.

11. Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive genomic characterization of head and neck squamous cell carcinomas. Nature 2015;517(7536):576—82. DOI: 10.1038/nature14129.

12. Bergamaschi D., Gasco M., Hiller L. et al. р53 polymorphism influences response in cancer chemotherapy via modulation of р73-dependet apoptosis. Cancer Cell 2003;3(4):387—402. DOI: 10.1016/S1535-6108(03)00079-5.

13. Gillison M.L., Trotti A.M., Harris J. et al. Radiotherapy plus cetuximab or cisplatin in human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (NRG Oncology RTOG 1016): a randomised, multicentre, non-inferiority trial. Lancet 2019;393(10166):40—50. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32779-X.

14. Posner M.R, Lorch J.H., Goloubeva O. et al. Survival and human papillomavirus in oropharynx cancer in TAX 324: a subset analysis from an international phase III trial. Ann Oncol 2011;22(5):1071—7. DOI: 10.1093/annonc/mdr006.

15. Radiation Therapy Oncology Group. TRYHARD: Radiation therapy plus cisplatin with or without lapatinib in treating patients with head and neck cancer. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01711658.

16. Harrington K., Temam S., Mehanna H. et al. Postoperative adjuvant lapatinib and concurrent chemoradiotherapy followed by maintenance lapatinib monotherapy in high-risk patients with resected squamous cell carcinoma of the head and neck: a phase III, randomized, doubleblind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 2015;33(35):4202—9. DOI: 10.1200/JCO.2015.61.4370.

17. Fedotenko S.P. Salvage surgery after radical radiotherapy for oral cancer. Otorinolaryngologie a Foniatrie 2006; 55(3rd IFHNOS World Congress):112.

18. Жарков ОА, Федотенко С.П., Алиева С.Б. Хирургическое лечение больных раком слизистой оболочки полости рта после ранее проведенной лучевой терапии. Сибирский онкологический журнал 2010; (3):64—5.