Preview

Опухоли головы и шеи

Расширенный поиск
Том 9, № 2 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/2222-1468-2019-9-2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

10-16 66
Аннотация

Цель исследования — оценить результаты применения «Петровского» диагностического балльного показателя риска злокачественности узла в щитовидной железе (Petrov Thyroid Cancer Score, PTCS) в течение 2018 г. и сделать заключение о практической значимости показателя в его апробированном и модифицированном в процессе апробации варианте.

Материалы и методы. PTCS, предложенный сотрудниками Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова в начале 2018 г., был апробирован в этом учреждении в ходе обследования 310 пациентов, из которых 99подверглись хирургическому вмешательству, преимущественно в связи с подозрением на малигнизацию тиреоидных узлов или по желанию больных.

Результаты. По данным стандартного гистологического исследования, в 35 случаях процесс был признан доброкачественным (группа Д), а в 61 (после исключения 3 случаев медуллярных карцином) — квалифицирован как высокодифференцированный рак щитовидной железы (группа Р). Средние значения таких параметров PCTS, как цитологическое заключение по Bethesda Score, оценка данных ультразвукового исследования по TI-RADS Score, результат эластографии, а также индекс массы тела в группе Р оказались статистически значимо выше, чем в группе Д. Сумма баллов по 4 отобранным параметрам не только была статистически значимо выше в группе Р, но и при величине ≥5 (62,3 % наблюдений в этой группе) всегда соответствовала диагнозу тиреоидной карциномы. В то же время аналогичное гистологическое заключение было получено и у 14 больных (23 %) группы Р с суммой по 4 отобранным параметрам <3,5 балла, причем при предоперационном цитологическом исследовании в 11 случаях речь шла о фолликулярных опухолях и в 3 — о коллоидных образованиях.

Заключение. Сумма баллов ≥5 по таким параметрам PCTS, как цитологическое заключение по Bethesda Score, оценка данных ультразвукового исследования по TI-RADS Score, результат эластографии и индекс массы тела, указывает на крайне высокую вероятность обнаружения опухолевого процесса, а в остальных случаях (причем не только при подозрении на наличие фолликулярных неоплазий) необходимы дополнительные диагностические исследования.

17-28 74
Аннотация

Цель исследования — оценить возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике плоскоклеточного рака гортани и гортаноглотки и оценке его распространенности.

Материалы и методы. УЗИ проведено у 100 пациентов (7 женщин, 93 мужчин) с плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки в возрасте от 36 до 85лет. При диагностике оценивали подвижность голосовых связок, состояние хрящей гортани, распространенность опухолевого процесса на анатомические структуры в полости гортани и вне ее. Во всех случаях выполнена гистологическая верификация диагноза.

Результаты. У 75 пациентов опухоль гортани и гортаноглотки была первичной, у 25 больных — рецидивной. У 81 пациента опухоль располагалась в гортани (у 13 — в надскладочном отделе, у 67 — в складочном отделе, у 1 — в подскладочном отделе), у 19 — в гортаноглотке. Определены наиболее характерные ультразвуковые признаки опухолей гортани и гортаноглотки с учетом их локализации. При сравнении данных УЗИ с результатами гистологического исследования и операционными находками установлено, что чувствительность УЗИ в обнаружении опухоли гортани и гортаноглотки составила 94,1 %, точность — 91,9 %, эффективность — 47 %, прогностическая ценность положительного результата — 97,5 %. Специфичность не оценивали из-за отсутствия истинно отрицательных результатов.

Заключение. Установлена высокая точность и прогностическая ценность метода УЗИ в диагностике первичных и рецидивных опухолей гортани и гортаноглотки.

29-34 61
Аннотация

Цель исследования — на основе анализа собственного клинического опыта предложить способы улучшения хирургического лечения рака гортани и гортаноглотки, а также диагностики метастатического поражения лимфатических узлов (ЛУ) шеи в предоперационном периоде.

Материалы и методы. Проанализированы данные 81 больного раком гортани с метастазами в ЛУ шеи. Пациенты находились на лечении в отделе лор-онкологии Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России. В основную группу вошли 39 больных, у которых при выполнении шейной лимфодиссекции через модифицированный кожный доступ, начинающийся в за-акцепитальной области и идущий по заднему краю кивательной мышцы с плавным переходом на ее передний край в области грудино-ключичного сочленения, осуществляли тампонаду основного сосудисто-нервного пучка шеи кивательной мышцей путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоночной фасции. В группу сравнения были включены 42 пациента, у которых операция на лимфатической системе шеи была проведена по классической методике. Для морфологической верификации шейныхлимфаде-нопатий в предоперационном периоде выполняли наружную тонкоигольную пункционную биопсию шейных ЛУ, подозрительных в отношении метастатического поражения, с последующим цитологическим исследованием. В случае отрицательного результата осуществляли гарпунную чрескожную биопсию шейных ЛУ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием.

Результаты. Использование гарпунной чрескожной биопсии повысило частоту постановки полного клинического диагноза на предоперационном этапе с 59,3 до 96,3 %, что позволило определить тактику и объем дальнейшего лечения. В нашем исследовании 3,7 % метастазов в ЛУ шеи не были обнаружены на предоперационном этапе в ходе морфологического исследования, поэтому мы считаем необходимым выполнение профилактической операции на шейном лимфатическом коллекторе.

Заключение. Гарпунная чрескожная биопсия обеспечивает морфологическую верификацию метастатического поражения малых и клинически неизмененных ЛУ шеи на 37 % чаще, чем пункционная биопсия, поэтому мы рекомендуем выполнять ее в предоперационном периоде. Наш опыт свидетельствует о том, что подшивание медиального края кивательной мышцы к предпозвоночной фасции шеи позволяет надежно отграничить гортань и гортаноглотку от сосудисто-нервного пучка шеи при лимфодиссекции.

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ

35-42 62
Аннотация

Хирургическое удаление опухоли считается одним из стандартных вариантов лечения рака гортаноглотки независимо от того, сочетается ли оно с послеоперационной лучевой терапией. После удаления опухоли часто требуется реконструкция послеоперационного дефекта. При выборе типа операции и реконструктивных методов учитывают объем поражения и количество вовлеченных отделов. В статье представлен обзор научной литературы, посвященной проблеме лечения рака гортаноглотки, в том числе выбору оптимальной хирургической тактики.

43-52 79
Аннотация

Обзор посвящен оценке частоты выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) в клетках опухолей головы и шеи (ОГШ). ВПЧ признан этиологическим фактором развития рака шейки матки, и постепенно накапливаются данные о том, что он может быть вовлечен в канцерогенез других локализаций, в частности верхних дыхательных путей. Из 28 проанализированных исследований в 6 представлены сведения о низкой частоте обнаружения ВПЧ в тканях ОГШ (от 1,6 до 6,2 %).

Чаще всего ВПЧ встречался в Сингапуре (90,6 %), Японии (100 %) и Франции (94,7 %). Как правило, выявляли 16-й (82 %) и 18-й (43 %) типы вируса. На территории Российской Федерации чаще всего (19 %) выявляли ВПЧ 11-го типа (низкого онкогенного риска). Распространенность инфицированности ВПЧ при ОГШ сильно варьирует, что ставит вопрос о том, действительно ли папилломавирусная инфекция — фактор прогрессирования ОГШ. Это обусловливает актуальность дальнейших исследований в данном направлении.

53-65 50
Аннотация

В статье обсуждаются основные вопросы, касающиеся нарушений восприятия вкуса и обоняния, с которыми может столкнуться онколог в своей практике. Описаны механизмы развития дисгевзии и дизосмии, а также их связь с нутритивной недостаточностью. Изложены подходы к оценке сенсорных нарушений до лечения, на всех его этапах и после завершения лучевой терапии и химиотерапии. Представлен мировой опыт ведения больных с подобными изменениями, рассмотрены возможности их коррекции.

ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

66-70 48
Аннотация

Хирургическое вмешательство считается основным методом лечения злокачественных новообразований слюнных желез. Сложное устройство этой анатомической области, выраженность опухолевого процесса, близкое расположение ветвей лицевого нерва часто приводят к развитию осложнений в послеоперационном периоде. В статье описана методика устранения пареза мимической мускулатуры, обусловленного хирургической травмой лицевого нерва. Она включает курсы физиотерапии с применением магнитолазера и СКЭНАР-терапии по методике, разработанной в Научно-исследовательском институте онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра РАН. Приведен клинический пример, иллюстрирующий особенности методики.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

71-80 55
Аннотация

Цель исследования — на клиническом примере продемонстрировать сложность лечения рака ротоглотки с отрицательным результатом анализа на вирус папилломы человека (ВПЧ).

Материалы и методы. Пациент, 52лет, в январе 2017 г. обратился в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена с жалобами на боли в правых отделах ротоглотки с иррадиацией в правое ухо, а также на затруднения при глотании пищи и жидкости. Диагностирован рак ротоглотки IVA стадии (cT3N2bM0).

Результаты. Проведена химиолучевая терапия (ХЛТ), через 2 нед после окончания которой опухоль в области правой миндалины не определялась. Через 3 мес после завершения ХЛТ выполнена радикальная модифицированная лимфаденэктомия справа. При гистологическом исследовании в 3 лимфатических узлах (ЛУ) выявлены метастазы плоскоклеточного низкодифференцированного рака с выходом в подлежащую жировую клетчатку. В октябре 2017 г. гистологически подтвержден продолжающийся рост опухоли в области корня языка справа и наличие метастазов в ЛУ шеи слева (уrрT4aN2cM0). Проведена резекция нижней челюсти, языка, мягких тканей дна полости рта, ротоглотки справа с оформлением орофарингостомы, расширенная радикальная лимфаденэктомия на шее слева с удалением клетчатки шеи I—V уровней, пластика перемещенным кожно-мышечным пек-торальным аутотрансплантатом справа, наложена трахеостома. В марте 2018 г. выявлен продолжающийся рост опухоли в области надгортанника и дна полости рта. Выполнена ларингэктомия с резекцией ротоглотки и пластическим оформлением концевой трахеостомы. В июле 2018 г. гистологически подтвержден продолжающийся рост опухоли в области передней поверхности мягких тканей шеи. Проведено иссечение опухоли мягких тканей шеи с реконструктивно-пластическим компонентом. В октябре 2018 г. выявлено множественное метастатическое поражение обоих легких. Выполнена иммунотерапия. При позитронной эмиссионной томографии обнаружены очаги ткани с патологической метаболической активностью неопластического характера в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева, мягких тканях шеи, множественных образованиях легких с обеих сторон, подмышечных ЛУ слева, ЛУ средостения. Решено продолжить иммунотерапию.

Заключение. ВПЧ-отрицательный орофарингеальный рак требует оптимизации алгоритма лечения и, возможно, применения более агрессивных методов, например увеличения доз ионизирующего излучения. Необходим пересмотр как общей тактики ведения больных (с переоценкой роли хирургического и химиотерапевтического компонентов лечения), так и рекомендованной стандартами схемы ХЛТ. Следует поставить вопрос о целесообразности планового оперативного вмешательства вне зависимости от эффекта лучевой терапии и о сокращении сроков наблюдения после ХЛТ.

81-87 39
Аннотация

Цель исследования — на клиническом примере продемонстрировать возможности однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (КТ), в выявлении латентных метастазов в костях с учетом динамики базального сывороточного уровня кальцитонина.

Материалы и методы. Пациентка С., 60лет, обратилась в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина за консультацией по поводу множественных метастазов в легких из невыявленного первичного очага.

Результаты. По результатам определения базального сувороточного уровня кальцитонина, данным иммуногистохимического исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии узлового образования правой доли щитовидной железы был поставлен диагноз медуллярного рака. При КТ обнаружены множественные метастазы в обоих легких. Проведена тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с 2 сторон. После операции базальный уровень кальцитонина повышался на протяжении 4 мес динамического наблюдения за пациенткой. При контрольной КТ легких с контрастированием выявлен рост имевшихся метастазов и появление множественных новых. Выполнена планарная остеосцинтиграфия, обнаружены очаги повышенного накопления радиофармпрепарата в области VII левого ребра и наружного отдела крыла левой подвздошной кости, в костях свода черепа слева, в позвонках С7, Th6, Th9, ThI2, костях свода правой стопы. С целью дообследования проведена ОФЭКТ/КТ от основания черепа до тазобедренных суставов, которая выявила метастазы в телах позвонков Th9, ThI2 и левой подвздошной кости, подозрение на метастатическое поражение VII левого ребра. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтверждено метастатическое поражение тел позвонков Th9, ThI2, L3 и крыла левой подвздошной кости.

Заключение. В описанном примере ОФЭКТ/КТ позволила безошибочно выявить метастатическое поражение позвонков Th9, ThI2при неоднозначной сцинтиграфической картине, а МРТ — дополнительно поражение позвонка L. Изменения в VII левом ребре не удалось верифицировать ни с помощью КТ, ни с помощью МРТ, хотя эти изменения могут быть формирующимся метастазом. Очевидно, что хотя широкое привлечение лучевых методов не гарантирует полную идентификацию всех патологических очагов, однако оценка распространенности патологического процесса при этом проводится успешно. Принципиально важно контролировать уровень кальцитонина у таких пациентов, так как именно его стремительный рост позволил заподозрить развитие дополнительных отдаленных метастазов.

88-94 39
Аннотация

Цель исследования — описать клинический случай применения внутрикостных скуловых имплантатов для функциональной и эстетической реабилитации пациента с дефектом верхней челюсти в результате половинной ее резекции по поводу саркомы IIB стадии (сТ2Ы0М0, G).

Материалы и методы. Пациент, 34 лет, обратился в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена с жалобами на опухолевое образование верхней челюсти. При осмотре полости рта в области отсутствующих зубов 17, 18 выявлено объемное эндофитное опухолевое образование плотной консистенции, вовлекающее альвеолярный, небный отростки верхней челюсти. При компьютерной томографии обнаружена деструкция альвеолярного отростка латеральной, медиальной, задней стенок верхнечелюстной пазухи справа, распространение опухоли в правую подвисочную, крыловидно-небную ямки, правую верхнечелюстную пазуху. Отмечена опухолевая деструкция небного отростка правой верхней челюсти. Морфологическая картина соответствовала остеогенной саркоме.

Результаты. Проведены 4 курса полихимиотерапии цисплатином и доксирубицином. После стабилизации процесса выполнена блоковая резекция фрагмента правой верхней челюсти с альвеолярным и небным отростками, участками скуловой кости, крыльев клиновидной кости справа с прилежащими мягкими тканями. Одномоментно установлены 2 скуловых имплантата для создания опоры для пластиночного протеза верхней челюсти. Для создания дополнительной точки опоры удален зуб 11 и в его лунку установлен имплантат с внешним шестигранным соединением. Позже изготовлен и установлен протез-обтуратор.

Заключение. Изготовление съемных протезов с опорой на имплантаты позволяет в короткие сроки полноценно реабилитировать пациента и вернуть ему возможность нормально жевать, глотать, говорить. Протез-обтуратор с опорой на имплантаты поддерживает мягкие ткани средней зоны лица, что обеспечивает полноценную эстетическую реабилитацию.

95-98 43
Аннотация

Цель исследования — представить клинический случай очень редкой злокачественной опухоли — хондросаркомы трахеи. В англоязычной медицинской литературе описано всего 18 случаев этого заболевания.

Материалы и методы. Мужчина, 74лет, обратился за медицинской помощью к оториноларингологу в августе 2011 г. в связи с осиплостью голоса, наблюдавшейся в течение 3 лет и постепенно усиливавшейся. Диагностирована миксоидная хондросаркома.

Результаты. В сентябре 2011 г. проведена тиреоидэктомия с циркулярной резекцией трахеи на уровне 2-го кольца и наложением трахеального анастомоза. Объем операции обусловлен наличием в правой доле щитовидной железы узлового новообразования с инвазией в перстневидный хрящ гортани и 1-е кольцо трахеи. С ноября по декабрь 2011 г. пациент проходил курс адъювантной дистанционной конформной лучевой терапии в суммарной дозе 50 Гр в режиме 5/2 с разовой дозой 2 Гр. Безрецидивный период длился 3 года 9мес. В сентябре 2015 г. в проекции правой пластинки щитовидного хряща гортани выявлено узловое новообразование диаметром 24 мм с экзофитным компонентом, расцененное как рецидив хондросаркомы. В мае 2016 г. выполнена ларингэктомия. Края резекции были без признаков опухолевого роста (R0). На данный момент длительность ремиссии составляет 2 года 9 мес.

Заключение. Клинический случай демонстрирует успешное комбинированное лечение пациента с хондросаркомой трахеи с длительной ремиссией после радикального лечения рецидива.

99-104 60
Аннотация

Цель исследования — демонстрация клинического случая успешного лечения диссеминированного рака носоглотки с применением препарата ниволумаб.

Материалы и методы. Больной Ч., 22 лет, поступил в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина с диагнозом рака носоглотки с метастазами в кости (T3N3M1, IVстадия). После курса радикальной химиолучевой терапии выявлено прогрессирование опухолевого процесса. С сентября 2016 г. по июль 2017г. была проведена химиотерапия 3 линиями препаратов, без эффекта. Консилиум принял решение начать лечение ингибиторами рецепторов PD-1. С июля 2017 г. по март 2018 г. пациент получал ниволумаб в дозе 3 мг/кг каждые 2 нед.

Результаты. По данным позитронной эмиссионной томографии (сентябрь 2018 г.) в ранее выявленных опухолевых очагах патологическое накопление 18F-фтордезоксиглюкозы не обнаружено. С сентября 2018 г. по настоящее время наблюдается стойкая ремиссия при отсутствии какой-либо терапии.

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует высокую эффективность ингибиторов рецепторов PD-1 в терапии диссеминированного рецидивирующего плоскоклеточного рака носоглотки, не поддающегося стандартному лучевому и лекарственному воздействию.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2222-1468 (Print)
ISSN 2411-4634 (Online)