Возможности однофотонной эмиссионной томографии в диагностике костных метастазов при диссеминированной медуллярной карциноме щитовидной железы (клиническое наблюдение)

Цель исследования — на клиническом примере продемонстрировать возможности однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (КТ), в выявлении латентных метастазов в костях с учетом динамики базального сывороточного уровня кальцитонина.

Материалы и методы. Пациентка С., 60лет, обратилась в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина за консультацией по поводу множественных метастазов в легких из невыявленного первичного очага.

Результаты. По результатам определения базального сувороточного уровня кальцитонина, данным иммуногистохимического исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии узлового образования правой доли щитовидной железы был поставлен диагноз медуллярного рака. При КТ обнаружены множественные метастазы в обоих легких. Проведена тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с 2 сторон. После операции базальный уровень кальцитонина повышался на протяжении 4 мес динамического наблюдения за пациенткой. При контрольной КТ легких с контрастированием выявлен рост имевшихся метастазов и появление множественных новых. Выполнена планарная остеосцинтиграфия, обнаружены очаги повышенного накопления радиофармпрепарата в области VII левого ребра и наружного отдела крыла левой подвздошной кости, в костях свода черепа слева, в позвонках С₇, Th₆, Th₉, Th_I2, костях свода правой стопы. С целью дообследования проведена ОФЭКТ/КТ от основания черепа до тазобедренных суставов, которая выявила метастазы в телах позвонков Th₉, Th_I2 и левой подвздошной кости, подозрение на метастатическое поражение VII левого ребра. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтверждено метастатическое поражение тел позвонков Th₉, Th_I2, L₃ и крыла левой подвздошной кости.

Заключение. В описанном примере ОФЭКТ/КТ позволила безошибочно выявить метастатическое поражение позвонков Th₉, Th_I2при неоднозначной сцинтиграфической картине, а МРТ — дополнительно поражение позвонка L. Изменения в VII левом ребре не удалось верифицировать ни с помощью КТ, ни с помощью МРТ, хотя эти изменения могут быть формирующимся метастазом. Очевидно, что хотя широкое привлечение лучевых методов не гарантирует полную идентификацию всех патологических очагов, однако оценка распространенности патологического процесса при этом проводится успешно. Принципиально важно контролировать уровень кальцитонина у таких пациентов, так как именно его стремительный рост позволил заподозрить развитие дополнительных отдаленных метастазов.

1. Wells S.A. Jr, Asa S.L., Dralle H. et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015;25(6):567—610. DOI: 10.1089/thy.2014.0335.

2. Saad M.F., Ordonez N.G., Rashid R.K. et al. Medullary carcinoma of the thyroid. A study of the clinical features and prognostic factors in 161 patients. Medicine (Baltimore) 1984;63(6):319—42.

3. Samaan N.A., Schultz P.N., Hickey R.C. Medullary thyroid carcinoma: prognosis of familial versus sporadic disease and the role of radiotherapy. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(4):801—5. DOI: 10.1210/jcem-67-4-801.

4. Norton J.A., Froome L.J., Farell R.E. et al. Multiple endocrine neoplasia type Ilb: the most aggressive form of medullary thyroid carcinoma. Surg Clin North Amer 1979;59(1):109-18.

5. Nelkin B.D., de Bustros A.C., Mabry M., Baylin S.B. The molecular biology of medullary thyroid carcinoma. A model for cancer development and progression. JAMA 1989;261(21):3130-5.

6. Газизова Д.О., Бельцевич Д.Г., Тюльпа-ков А.Н. и др. Прогностические критерии клинического течения и диагностика медуллярного рака щитовидной железы. Эндокринная хирургия 2013;7(4):4—13. DOI: 10.14341/serg201344-13.

7. Papadakis G., Keramidas I., Triantafillou E. et al. Association of basal and calcium-stimulated calcitonin levels with pathological findings after total thyroidectomy. Anticancer Res 2015;35(7):4251—8.

8. Roman S., Lin R., Sosa J.A. Prognosis of medullary thyroid carcinoma: demographic, clinical, and pathologic predictors of survival in 1252 cases. Cancer 2006;107(9):2134-42. DOI: 10.1002/cncr.22244.

9. Ukkat J., Gimm O., Brauckhoff M. et al. Single center experience in primary surgery for medullary thyroid carcinoma. World J Surg 2004;28(12):1271 —4. DOI: 10.1007/s00268-004-7608-9.

10. Van Heerden J.A., Grant C.S., Gharib H. et al. Long-term course of patients with persistent hypercalcitoninemia after apparent curative primary surgery for medullary thyroid carcinoma. Ann Surg 1990;212(4):395—400. DOI: 10.1097/00000658-199010000-00002.

11. Pacini F., Fontanelli M., Fugazzola L. et al. Routine measurement of serum calcitonin in nodular thyroid diseases allows the preoperative diagnosis of unsuspected sporadic medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1994;78(4):826—9. DOI: 10.1210/jcem.78.4.8157706.

12. Cancer Medicine. Ed. by J.F. Holland, E. Frei III, R.C. Bast. 3rd edn. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.

13. Рыжков А.Д., Крылов А.С., Ширяев С.В. и др. Преимущество комбинированной ОФЭКТ/КТ в диагностике метастазов в костях. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2017; 62(5):33—9. DOI: 10.12737/article_59f2fc0812bc46.45377149.

14. Рыжков А.Д., Крылов А.С., Блудов А.Б., Ширяев С.В. Остеосцинтиграфия и ОФЭКТ/КТ в диагностике различных вариантов метастатического поражения костей. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2018;63(2):41—6. DOI: 10.12737/article_5ac61fd62feba6.78437892.

15. Reubi J.C., Schaer J.C., Waser B., Mengod G. Expression and localization of somatostatin receptor SSTR1, SSTR2, and SSTR3 messenger RNAs in primary human tumors using in situ hybridization. Cancer Res 1994;54(13):3455—9.

16. Vaisman F., Rosado de Castro P.H., Lopes F.P. et al. Is there a role for peptide receptor radionuclide therapy in medullary thyroid cancer? Clin Nucl Med 2015;40(2):123—7. DOI: 10.1097/RLU.0000000000000628.

17. Waldherr C., Schumacher T., Pless M. et al. Radiopeptide transmitted internal irradiation of non-iodophil thyroid cancer and conventionally untreatable medullary thyroid cancer using. Nucl Med Commun 2001;22(6):673—8.

18. Salavati A., Puranik A., Kulkarni H.R. et al. Peptide receptor radionuclide therapy(PRRT) of medullary and nonmedullary thyroid cancer using radiolabeled somatostatin analogues. Semin Nucl Med 2016;46(3):215—24. DOI: 10.1053/j.semnuclmed.2016.01.010.

19. Cengic N., Baker C.H., SchUtz M. et al. A novel therapeutic strategy for medullary thyroid cancer based on radioiodine therapy following tissue-specific sodium iodide symporter gene expression. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(8):4457-64. DOI: 10.1210/jc.2004-2140.

20. Абдулхабирова Ф.М., Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э. и др. Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы (проект национальных клинических рекомендаций). Эндокринная хирургия 2012;6(1):5—17. DOI: 10.14341/2306-3513-2012-1-5-17.

21. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Румянцев П.О. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2017 год. Эндокринная хирургия 2017;11(1): 6-27. DOI: 10.14341/serg201716-27.