Том 11, № 2 (2021)

Введение. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются основными методами лучевой диагностики, позволяющими объективно оценить местную распространенность злокачественных опухолей органа слуха и принять решение о возможности хирургического вмешательства.

Цель исследования – определить основные показания к оперативному вмешательству с учетом рентгенологических критериев поражения височной кости (КТ, МРТ) при местно-распространенном раке кожи наружного уха.

Материалы и методы. Настоящее исследование основано на ретро- и проспективном анализе данных комплексного обследования и лечения 45 пациентов с местно-распространенным раком кожи наружного уха, получавших лечение с 1994 по 2020 г. в условиях хирургического отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России. Время наблюдения за больными составило в среднем 30,0 ± 32,3 мес (от 0,7 до 117,4 мес, медиана – 12,0 мес).

Результаты. Распространенность опухолевого процесса при раке кожи наружного слухового прохода в соответствии с системой стадирования опухолевого поражения структур височной кости, разработанной в 1990 г. (University of Pittsburgh), учитывающей КТ- и МРТ-признаки поражения височной кости и соседних анатомических структур, – фактор, достоверно влияющий на отдаленные результаты лечения (для безрецидивной выживаемости – отношение рисков (ОР) 4,76, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,93–11,73, р = 0,00069; для опухоль-специфической выживаемости – ОР 4,25, 95 % ДИ 1,74–10,39, р = 0,0015; для общей выживаемости – ОР 1,96; 95 % ДИ 1,07–3,58, р = 0,029).

Заключение. КТ и МРТ являются обязательными методами лучевой диагностики у больных раком кожи наружного слухового прохода.

В 1996–2015 гг. в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н. Н. Блохина Минздрава России проведено лечение 53 больных местно-распространенным плоскоклеточным раком глотки III–IV стадии с поражением лимфатических узлов, классифицируемым как стадия N3. В зависимости от методики лечения пациенты были распределены на 2 группы: одновременной (n = 26) и индукционной (n = 27) химиолучевой терапии. Одновременная химиолучевая терапия (1-й вариант) включала: цисплатин в дозе 100 мг / м² 1 раз в 3 нед, карбоплатин (1,5 AUC) еженедельно или цисплатин 100 мг / м² и 5-фторурацил по 1000 мг / м² каждые 24 ч в режиме непрерывной инфузии в течение 96 ч. Индукционная химиолучевая терапия (2-й вариант) проводилась в 2 режимах: TPF (доцетаксел, цисплатин, 5-фторурацил) или PF (цисплатин, 5-фторурацил) с последующей одновременной химиолучевой терапией на фоне еженедельного введения карбоплатина (1,5 AUC). Лучевая терапия осуществлялась на линейном ускорителе по 2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 68–70 Гр на первичный очаг, 66 Гр – на пораженные лимфатические узлы, 50 Гр – на регионарные зоны низкого риска. По результатам нашего ретроспективного исследования, 3-летняя общая выживаемость и безрецидивная выживаемость в зависимости от варианта химиолучевой терапии составили 37 и 32 % при 1-м варианте, 62 и 56 % – при 2-м варианте соответственно. Таким образом, перспективным вариантом химиолучевой терапии местно-распространенного плоскоклеточного рака глотки является индукционная химиолучевая терапия.

Цель исследования – в сравнительном аспекте изучить степень и возможность коррекции нарушений приема пищи у больных раком полости рта и ротоглотки после хирургического лечения с применением различных методик реконструктивно-пластических операций для возмещения послеоперационных дефектов.

Материалы и методы. Изучены показатели нарушений приема пищи у 56 больных раком органов полости рта и ротоглотки II–IV стадии опухолевого процесса в возрасте от 26 до 70 лет, которые возникли после хирургического вмешательства в объеме гемиглоссэктомии и глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом. В 1-й исследуемой группе реконструкция языка выполнена при помощи ротированных лоскутов (при гемиглоссэктомии – подбородочным лоскутом; при глоссэктомии – пекторальным лоскутом). Во 2-й группе для реконструкции языка использовались свободные реваскуляризированные лоскуты. После гемиглоссэктомии применяли лучевой лоскут, медиальный суральный перфорантный лоскут, кожно-фасциальный переднебоковой лоскут бедра. Для реконструкции языка после глоссэктомии использовался кожно-мышечный переднебоковой лоскут бедра.

Комбинированное лечение и послеоперационные реабилитационные мероприятия выполнялись в НИИ онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра. Для исправления нарушений приема пищи применялись комплекс упражнений для активизации подвижности и тренировки групп мышц, участвующих в жевании и глотании, а также постуральная коррекция. Путем опроса подгрупп пациентов проведен сравнительный анализ показателей нарушения приема пищи по 8 критериям: подвижность и координация мимических мышц и реконструированного языка; повышенная чувствительность в полости рта; наличие аспирации и носовой регургитации; субъективные трудности пациентов. Учитывались время до начала реабилитации и ее продолжительность. Опрос больных проводился до начала комбинированного лечения, в начале реабилитации и после ее завершения.

Результаты. Проведение реабилитационных мероприятий позволило добиться хороших функциональных результатов во всех исследуемых группах. После окончания реабилитации все пациенты принимают пищу через естественные пути. Восстановление глотания и жевания возможно за счет активизации подвижности сохранных анатомических структур, а также координации работы собственных тканей и трансплантированного лоскута. В подгруппах больных после гемиглоссэктомии лучшие показатели были отмечены у пациентов группы 2а, которым реконструкция языка выполнена при помощи свободных реваскуляризированных лоскутов. В подгруппах больных после глоссэктомии большинство исследуемых нами параметров не имели статистически значимых различий в значениях. Однако необходимо отметить, что в группе 2б временной промежуток от даты хирургического лечения до начала реабилитации существенно больше, чем в группе 1б.

Выводы. Применение микрососудистой техники оперативного вмешательства с использованием различных донорских лоскутов создает основу для более полного функционального восстановления и расширяет реабилитационный потенциал пациентов после хирургического лечения рака органов полости рта и ротоглотки.

Меланома – злокачественное новообразование кожи, ассоциирующееся с неблагоприятным клиническим прогнозом. Заболеваемость меланомой кожи ежегодно продолжает увеличиваться. По данным ряда исследований, показатели общей и безрецидивной выживаемости у пациентов с меланомой кожи головы и шеи ниже, чем у пациентов с меланомой кожи других локализаций. В некоторых исследованиях доказано, что меланома кожи скальпа имеет худший прогноз.

Основной метод лечения резектабельной меланомы кожи в настоящее время – хирургический. Он имеет ряд особенностей, в ряде случаев связанных с необходимостью уменьшения отступа при удалении первичной опухоли, меньшей достоверностью определения сторожевого лимфатического узла ввиду сложности лимфооттока от кожи головы и шеи, изменением стандартных объемов лимфаденэктомий с учетом лимфооттока от кожи головы и шеи. Онкологи должны владеть навыками реконструктивно-пластической хирургии, чтобы не только обеспечивать радикализм хирургического лечения, но и сохранять удовлетворительный внешний вид пациента, особенно если опухоль локализуется в области лица, на открытых участках головы и шеи, ушных раковинах, поскольку это имеет функциональное и эстетическое значение. Назначение адъювантной терапии продолжает вызывать ряд вопросов в тех случаях, когда показана и лучевая, и лекарственная терапия.

В данной публикации описаны основные особенности современной стратегии лечения резектабельной меланомы кожи головы и шеи и обозначены основные проблемы в этой области, не решенные к настоящему моменту.

Введение. Юношеская ангиофиброма основания черепа представляет собой редкую доброкачественную хорошо кровоснабжаемую опухоль, характеризующуюся деструктивным ростом. Благодаря развитию эндоскопической техники и хирургического опыта, в настоящее время это новообразование стало возможным удалять как на ранних стадиях, так и при распространенном опухолевом процессе. В интра- и послеоперационном периодах хирурги могут столкнуться с различными осложнениями (массивное кровотечение, назальная ликворея, парестезии лица, слезная гипосекреция и др.). Попадание воздуха в подкожно-жировую клетчатку и средостение при эндоскопических операциях на околоносовых пазухах встречается редко. В литературе осложнения в виде подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума при эндоскопическом трансназальном удалении юношеской ангиофибромы основания черепа не описаны.

Клиническое наблюдение. Пациенту, 19 лет, выполнено трансназальное эндоскопическое удаление юношеской ангиофибромы основания черепа. Тампоны были удалены на 1-е сутки после операции. Через 10 ч после этого развились осложнения в виде подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума, спровоцированные чиханием. Диагноз подтвержден данными компьютерной томографии шеи и органов грудной клетки. Пациент находился под наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии, получал консервативное лечение (инфузионную антибактериальную и противовоспалительную терапию). На фоне лечения явления подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума купированы. По данным контрольных исследований (компьютерная и магнитно-резонансная томография) опухоль удалена радикально. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Осложнения в виде подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума после эндоскопического эндоназального удаления юношеской ангиофибромы основания черепа встречаются крайне редко и обусловлены анатомической связью пара- и ретрофарингеального пространства со средостением. С целью их профилактики необходимо держать тампоны в полости носа не менее 2 сут, инструктировать пациентов о правилах поведения после операции (избегать чихания с закрытым ртом, кашля, рвоты, а также подъема тяжестей). Использование назосептального лоскута для закрытия дефекта носоглотки после удаления опухоли также способствует ее герметизации. В случае возникновения осложнений необходимо выполнить компьютерную томографию шеи и органов грудной клетки (по неотложным показаниям), наблюдение пациента в палате реанимации и интенсивной терапии. Консервативная (антибактериальная, противовоспалительная) терапия в большинстве случаев дает положительный результат.

.

.