Том 13, № 1 (2023)

Введение. В последние годы отмечается повышение выявляемости внутричерепных метастазов. У пациентов с ограниченным поражением головного мозга и контролируемым экстракраниальным опухолевым процессом достижение локального контроля после хирургической резекции является приоритетной задачей. Ввиду высокого риска развития рецидивов удаление метастазов необходимо комбинировать с другими методами.

Цель – изучить показатели и факторы прогноза общей выживаемости (ОВ) у пациентов с единичными метастазами в головном мозге после комбинированного лечения.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического и комбинированного лечения 196 пациентов, имевших от 1 до 3 метастазов в головном мозге. У всех больных на момент начала терапии не было зафиксировано экстракраниального прогрессирования или имелись резервы системного лечения. Изучены показатели ОВ и определены прогностические факторы после проведения лечения.

Результаты. Медиана ОВ в исследуемой когорте составила 16,9 мес. Наилучшие показатели ОВ получены у пациентов с метастазами рака почки (медиана ОВ 32,5 мес). Медианы ОВ больных немелкоклеточным раком легкого, раком молочной железы, меланомой и другими опухолями составили 18,8; 19,9; 11,0 и 15,3 мес соответственно. Независимыми факторами, влиявшими на показатели ОВ, являлись возраст пациента (старше или младше 65 лет), факт продолжения локальной терапии при прогрессировании опухолевого процесса в головном мозге (хирургическое вмешательство, стереотаксическая радиохирургия), использование цисплатина у больных с метастазами немелкоклеточного рака легкого.

Заключение. Комбинированное лечение при метастазах в головном мозге обеспечивает удовлетворительные показатели ОВ у пациентов с контролируемым экстракраниальным процессом. Использование цисплатина в составе такой терапии у больных с метастазами немелкоклеточного рака легкого обеспечивает статистически значимое повышение этих показателей.

Введение. Определение тиреоглобулина (ТГ) в смыве из пункционной иглы рекомендовано для диагностики метастазов дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ), однако метод не стандартизован и отсутствуют единые рекомендации по пороговому значению этого показателя, что затрудняет интерпретацию результатов.

Цель исследования – провести анализ ТГ в смыве из иглы при пункции образований на шее различной природы и определить его оптимальное пороговое значение для диагностики метастазов ДРЩЖ.

Материалы и методы. Под контролем ультразвукового исследования пунктированы 1258 образований на шее у 591 пациента, 566 из которых – с подтвержденным ДРЩЖ. В 1023 случаях пункция выполнена больным после тиреоидэктомии, в 22 – после гемитиреоидэктомии, в 213 – с сохраненной щитовидной железой. Игла после пункции промывалась в 1 мл физраствора, в котором затем исследовали концентрацию ТГ. Уровень ТГ в смыве сравнивали с гистологическим (n = 522) или цитологическим заключением, если операция не проводилась. Пороговое значение ТГ в смыве определено с помощью ROC-анализа.

Результаты. Метастазы ДРЩЖ в лимфатические узлы выявлены в 577 пунктатах. В 9 случаях пунктат получен из метастазов рака щитовидной железы (РЩЖ), не экспрессирующего ТГ (недифференцированный РЩЖ, низкодифференцированный РЩЖ, РЩЖ из столбчатых клеток), в 22 случаях – из метастазов других злокачественных новообразований в лимфатические узлы шеи (рак легкого, муцинозная опухоль мягких тканей, рак яичника, пищевода, меланома, нейроэндокринная опухоль). В 6 – из других опухолей шеи (лимфома, аденома паращитовидной железы, невринома). В 26 случаях образование расценено как нормальная тиреоидная ткань, оставшаяся после тиреоидэктомии, в 37 – как послеоперационная серома или гранулема, в 1 – как боковая киста шеи, в 578 – как гиперплазия лимфатического узла, в 2 – как саркоидоз. Уровень ТГ в смыве из метастаза ДРЩЖ и тиреоидного остатка значимо отличался от такового из образований нетиреоидной природы (p <0,0001). При пороговом значении ТГ 7,8 нг/мл чувствительность определения ТГ в смыве при диагностике метастазов ДРЩЖ составила 94 %, специфичность – 95 %, а при пороговом значении 20 нг/мл – 90 и 98 % соответственно. Ложноотрицательные результаты получены при пункции ДРЩЖ с плоскоклеточной метаплазией или при малом количестве опухолевых клеток в пунктате, ложноположительные результаты– чаще при пункции образований уровней VI и IV по сравнению с опухолями другой локализации (8 % против 4 %; p = 0,04). Не выявлено различий в количестве ложноположительных результатов у больных до тиреоидэктомии и после нее (p = 0,17), но у пациентов после тиреоидэктомии с сывороточным уровнем ТГ >200 нг/мл количество ложноположительных результатов ТГ в смыве было значимо выше, чем при меньшем значении сывороточного ТГ (28 % против 3 %; p = 0,0004). При сравнении информативности цитологического исследования и определения ТГ в смыве выявлено преимущество последнего метода в диагностике кистозных метастазов, а первого – в диагностике микрометастазов и опухолей, не экспрессирующих ТГ. Определение ТГ в смыве повышало чувствительность цитологического исследования на 8 %. Совместное применение этих методов выявило метастазы ДРЩЖ у 100 % пациентов.

Заключение. Определение ТГ в смыве из пункционной иглы является полезным дополнением к цитологическому исследованию, повышающим информативность последнего главным образом за счет лучшего выявления кистозных метастазов ДРЩЖ. Оптимальным пороговым значением ТГ в смыве предлагается считать 20 нг/мл, при котором наблюдается меньшее количество ложноположительных результатов.

Введение. Глиобластома – наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная глиальная опухоль головного мозга взрослых пациентов. Медиана общей выживаемости при этой патологии варьирует от 3 до 12 мес, при этом лишь 5 % больных живут более 5 лет. Современные методы лечения позволяют несколько увеличить продолжительность жизни пациентов с глиобластомой, но не во всех случаях.

Цель исследования – определить целесообразность направления биопсийного материала пациентов с глиобластомой на полное экзомное секвенирование с использованием расширенной панели генов для назначения новой таргетной терапии.

Материалы и методы. В исследование вошли 28 пациентов с мультиформной глиобластомой. Проведено исследование Foundation One CDx, использовались метод экстракции ДНК из парафинового блока и секвенирование нового поколения. Оценивали 4 класса геномных изменений в 324 генах, интроны 34 генов, участвующих в перегруппировках, а также микросателлитную нестабильность и мутационную нагрузку опухоли. Для каждого профиля опухоли подобраны индивидуальные варианты терапии в соответствии с современным состоянием научных знаний, даны ссылки на соответствующие научные исследования. От некоторых пациентов удалось получить обратную связь для оценки динамики их состояния и наличия изменений терапии после выполненного исследования.

Результаты. Определены гены, в которых наиболее часто встречаются мутации: EGFR – у 11 пациентов,CDKN2A – у 13, TP53 – у 9, TERT (часто встречающиеся мутации промотора гена TERT с.-124C>T и c.-146C>T) – у 15, MTAP – у 10. Установлены средний уровень мутационной нагрузки 4,5 мут/ МБ и отсутствие микросателлитной нестабильности опухоли. Выявлены 6 пациентов, которым удалось подобрать таргетную терапию.

Заключение. Секвенирование с использованием расширенной панели генов целесообразно и рекомендуется пациентам с мультиформной глиобластомой для подбора новой таргетной терапии.

Введение. Рак щитовидной железы имеет благоприятный прогноз, но в отдаленном периоде у больных отмечается психологический дистресс, проявляющийся повышением уровня тревоги и депрессией, что нарушает социальную адаптацию. Исследования показали, что через 2–4 года после постановки диагноза и проведенного лечения по поводу этого злокачественного новообразования у большинства пациентов отмечаются неудовлетворенность семейными отношениями и затруднения в выполнении повседневной деятельности. Эти данные указывают на необходимость проведения реабилитационных мероприятий, направленных на адаптацию больных к обычной жизни после завершения терапии. Важным аспектом реабилитации является психологическая помощь.

Цель исследования – оценка эффективности психологической помощи больным раком щитовидной железы.

Материалы и методы. В исследование включены 42 женщины с раком щитовидной железы I–III стадии, Т1–3N0–1М0. Средний возраст больных составил 44,5 ± 1,1 года. Пациентки случайным образом были разделены на 2 сопоставимые по возрасту, стадии заболевания и виду оперативного вмешательства группы: основную и контрольную. В основную группу (n = 24) вошли больные, которым в послеоперационном периоде был проведен психологический тренинг, в контрольную (n = 18) – больные, которые его не проходили. Психическое состояние оценивалось с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale, HADS). Психическое состояние больных оценивалось в динамике: 1-й этап – после операции, 2-й этап – через 12 мес после нее. Психологический тренинг проводился в послеоперационном периоде и состоял из 5 индивидуальных занятий по обучению больных навыкам саморегуляции.

Результаты. После операции пошкале HADS выявлено незначительное повышение уровня тревоги в обеих группах. Анализ повторного тестирования показал снижение уровня тревоги у больных основной группы с 7,7 ± 0,2 до 6,3 ± 0,2 балла, т.е. до нормальных значений. В контрольной группе уровень тревоги достоверно увеличился: с 7,8 ± 0,2 до 9,2 ± 0,2 балла (t-критерий Стьюдента = 5,17; p = 0,000168). Кроме того, через 12 мес после хирургического лечения выявлены статистически значимые различия уровня тревоги между группами: 6,3 ± 0,2 и 9,0 ± 0,2 балла соответственно (t-критерий Стьюдента = 9,55; р <0,05). Первичная диагностика обнаружила субдепрессивное состояние у больных обеих групп: 7,9 ± 0,1 и 8,1 ± 0,2 балла соответственно. Статистически значимых различий между группами не выявлено (t-критерий Стьюдента = 0,89; р >0,05). При повторной диагностике отмечено некоторое снижение уровня депрессии (в основной группе – с 7,9 + 0,1 до 7,4 ± 0,2 балла, в контрольной – с 8,1 + 0,2 до 7,7 ± 0,1 балла), однако он оставался в пределах средних показателей. Статистически значимых различий между группами также не обнаружено (t-критерий Стьюдента = 1,34; р >0,05).

Заключение. Психологический тренинг с использованием техник саморегуляции, проведенный в раннем послеоперационном периоде, нормализует уровень тревоги и препятствует его повышению в отдаленные сроки у больных раком щитовидной железы.

Введение. Онкологические и паллиативные пациенты проходят лечение, при котором возникают нежелательные явления, в том числе психические отклонения и когнитивные нарушения, что приводит к невозможности выразить свою волю в юридическом смысле. Это влияет на возможность оформления документов для распоряжения имуществом – завещаний, договоров дарения или купли-продажи, доверенностей.

Цель исследования – рассмотреть проблемы, которые возникают, когда онкологический или паллиативный пациент решает распорядиться своим имуществом, и предложить пути решения.

Материалы и методы. Проведен анализ действующих нормативных правовых актов РФ и судебной практики по вопросам распоряжения имуществом тяжелобольными пациентами. Рассмотрены клинические рекомендации по лечению хронической боли у онкологических и паллиативных пациентов, а также российские и зарубежные подходы к этой терапии.

Результаты. Правовые пути решения рассматриваемой проблемы представляются недостаточно эффективными. Снизить риски и облегчить процесс оформления документов по распоряжению имуществом тяжелобольным пациентам может помочь использование в лечении тафалгина. Данный препарат показан при хроническом болевом синдроме и в отличие от других препаратов не является опиоидным анальгетиком, не вызывает сильных побочных эффектов. Прием тафалгина помогает пациентам сохранить трезвость рассудка и избежать риска физического и психологического привыкания.

Заключение. Необходимо продолжать поиск новых терапевтических подходов к лечению хронической боли, учитывающих потребности и особенности онкологических и паллиативных пациентов, чтобы они смогли сохранить полную дееспособность и имели возможность без юридических рисков распорядиться своим имуществом.

Рак щитовидной железы является наиболее часто встречаемым злокачественным новообразованием эндокринной системы. Диагностика данной патологии шагнула вперед благодаря введению в широкую практику тонкоигольной биопсии щитовидной железы с последующей оценкой цитологического материала по системе Bethesda. Одна категория этой классификации традиционно остается серой зоной диагностики. Выявление в цитологическом материале фолликулярной опухоли (категория IV по системе Bethesda) не позволяет достоверно классифицировать образование как доброкачественное или злокачественное и требует выполнения оперативного вмешательства. Традиционным информативным и широко применяемым методом диагностики образований щитовидной железы является ультразвуковое исследование. Однако чувствительность и специфичность этого метода варьируют в широком диапазоне. В представленном обзоре проведен анализ литературы, посвященной возможностям ультразвуковой диагностики в оценке злокачественного потенциала фолликулярных образований щитовидной железы.

Более 90 % впервые диагностируемых случаев рака эндокринных органов приходится на щитовидною железу. Введение в широкую практику тонкоигольной пункции щитовидной железы с классификацией цитологического материала по системе Bethesda стало краеугольным камнем диагностики злокачественных новообразований данной локализации. Однако в этой классификации есть слабое звено – фолликулярная опухоль (категория IV). Выявление в цитологическом материале данной патологии не позволяет достоверно классифицировать образование как доброкачественное или злокачественное и требует оперативного вмешательства с морфологической верификацией. В последние годы заметно расширились возможности молекулярно-генетического тестирования. Фолликулярные опухоли имеют тенденцию накапливать мутации, что со временем способно привести к злокачественной трансформации. Это может использоваться в качестве метода своевременной диагностики. В статье представлен анализ литературы по применению молекулярно-генетического тестирования в оценке злокачественного потенциала фолликулярных образований щитовидной железы.

Описано редкое клиническое наблюдение распространенной миелоидной саркомы, возникшей в результате бластной трансформации постполицитемического миелофиброза как экстрамедуллярной манифестации острого миелоидного лейкоза с поражением гортани, гортаноглотки, трахеи, мягких тканей шеи, плевры и костей скелета.

.

.