Том 8, № 2 (2018)

Вопрос выбора тактики лечения пациентов с церебральными метастазами различных солидных опухолей в настоящее время не имеет однозначного решения. В статье обсуждаются варианты тактики, рассмотрены существующие рекомендации, отмечены спорные моменты, приводятся мнения признанных экспертов.

Реконструкция обширных сквозных дефектов тканей после радикального удаления распространенных опухолей области головы и шеи – сложная проблема в восстановительной челюстно-лицевой хирургии. В случае обширного полнослойного дефекта щеки требуется создать изолированные стенки как снаружи, в области кожных покровов, так и изнутри, в полости рта, т.е. провести двухслойную реконструкцию. В большинстве публикаций описано использование либо 2 дистантных лоскутов, либо сдвоенного свободного реваскуляризированного аутотрансплантата. Однако проведение столь масштабных и длительных хирургических вмешательств может быть ограничено в связи с возрастом или соматическим статусом больных, а также с другими объективными причинами.

Для проведения реконструкции полнослойных дефектов щечной области субментальный лоскут является адекватной альтернативой свободному реваскуляризированному лоскуту-аутотрансплантату. Такая операция значительно проще в техническом исполнении и дает лучший эстетический эффект в сравнении с использованием комбинации височно-миофасциального и цервикофасциального лоскутов,  а также дублированного цервикопекторального. Предложенная в статье модификация метода – проведение сиаладенэктомии на этапе, предшествующем выделению питающей ножки лоскута,– не только облегчает диссекцию, но и способствует определению распространенности опухолевого процесса. Временное лигирование лицевой артерии выше места ответвления субментальной артерии сокращает кровопотерю при удалении первичной опухоли щеки.

Цель. Исследование SELECT, посвященное изучению эффективности ленватиниба (E7080) в лечении дифференцированного рака щитовидной железы, продемонстрировало улучшение показателей выживаемости без  прогрессирования (ВБП) по  сравнению с плацебо у пациентов с радиойодрефрактерным дифференцированным раком щитовидной железы (РР ДРЩЖ). В рамках данного анализа проведена оценка влияния возраста пациентов на эффективность и безопасность применения ленватиниба.

Материалы и методы. В данное рандомизированное двойное слепое исследование III фазы включены пациенты с гистологически подтвержденным РР ДРЩЖ, которые были стратифицированы по возрасту (≤65 и >65 лет). Пациенты (N = 392) получали ленватиниб в дозе 24 мг/сут (n = 261) или плацебо (n = 131). В качестве первичной конечной точки была принята ВБП; в качестве вторичных конечных точек – общая выживаемость (ОВ), частота объективного ответа и безопасность.

Результаты. В обеих группах медианы возраста составили 56 лет (в подгруппе более молодых пациентов) и 71 год (в подгруппе пожилых пациентов). Преимущество ленватиниба по показателю ВБП в сравнении с плацебо было продемонстрировано в обеих подгруппах: медиана ВБП составила 20,2 против 3,2 мес у более молодых пациентов (отношение рисков (ОР) 0,19; 95 % ДИ 0,13–0,27; p = 0,001) и 16,7 против 3,7 мес – у пожилых пациентов (ОР 0,27; 95 % ДИ 0,17–0,43; p = 0,001). ВБП не была ассоциирована с возрастом пациентов в обеих группах. ОВ у пожилых пациентов, получавших ленватиниб, была выше, чем у пациентов той же возрастной подгруппы, получавших плацебо (ОР 0,53; 95 % ДИ 0,31–0,91; р = 0,020). У более молодых пациентов, получавших ленватиниб, по сравнению с пожилыми пациентами зарегистрирована статистически значимо более высокая частота объективного ответа (72 % против 55 %; р = 0,0038), 1-я редукция дозы требовалась в более поздние сроки (3,7 против 1,5 мес) и нежелательные явления III–V степени тяжести наблюдались в меньшем числе случаев (67 % против 89 %; р = 0,001).

Заключение. Данный субанализ продемонстрировал улучшение ВБП при терапии ленватинибом по сравнению с плацебо в обеих возрастных подгруппах, хотя токсические реакции чаще наблюдались у пожилых пациентов. Несмотря на разрешенный crossover после прогрессирования в группе плацебо, увеличение ОВ при терапии ленватинибом было продемонстрировано в подгруппе пожилых пациентов, что свидетельствует в пользу назначения ленватиниба пациентам независимо от их возраста.

Проанализированы данные научной литературы по проблеме хирургического лечения локального инвазивного рака щитовидной железы с  поражением окружающих структур. Проведена сравнительная характеристика различных хирургических тактик при инвазии высокодифференцированного рака щитовидной железы в мышцы шеи, возвратные гортанные нервы, гортань, трахею, пищевод. Показано преимущество использования интраоперационного нейромониторинга при принятии решения о сохранении возвратного гортанного нерва при наличии инвазии. Рассмотрены классификации ларинготрахеальной инвазии в зависимости от степени ее распространения и хирургическая тактика, применяемая при каждой стадии.

Дефекты, возникающие после ларингофарингэктомий, создают комплексную, эстетико-функциональную проблему. В даннойстатье мы представляем клинические случаи использования супраклавикулярного островкового лоскута для закрытия дефектов после хирургического лечения опухолей шеи.

В 1-м случае у пациентки с низкодифференцированной плоскоклеточной карциномой гортаноглотки выполнена модифицированная радикальная шейная диссекция справа, ларингофарингэктомия с пластикой глотки кожно-фасциальным супраклавикулярнымлоскутом. В послеоперационном периоде развился краевой некроз дельтопекторального лоскута, заживший самостоятельно вторичным натяжением. При контрольной рентгеноскопии пищевода с сульфатом бария установлено, что трансплантат глотки функционирует, анастомоз с пищеводом состоятелен.

Во 2-м случае у пациента с раком вестибулярного отдела гортани проведено оперативное (трахеостомия, ларингэктомия, модифицированная радикальная шейная диссекция) и лучевое лечение. В ходе диспансерного наблюдения выявлен парастомальный рецидив, который был удален с резекцией трахеи, циркулярной резекцией шейного отдела пищевода, удалением правой доли щитовидной железы и  комбинированной пластикой дефекта кожнофасциальным супраклавикулярным лоскутом (циркулярный дефект пищевода) и кожномышечным лоскутом большой грудной мышцы. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной рентгеноскопии установлена проходимость трансплантата и состоятельность анастомозов.

Таким образом, использование супраклавикулярного лоскута – один из возможных вариантов закрытия циркулярных дефектовглотки и пищевода, а также альтернатива свободным реваскуляризированным лоскутам при невозможности их применения.

Орофарингеальные метастазы возникают крайне редко и составляют примерно 1,0–1,5 % всех злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки. Сведения об орофарингеальной локализации метастазов рака почки почти не встречаются в литературе. Представлено описание редкого клинического наблюдения метастаза светлоклеточного почечно-клеточного рака в ротоглотку.

Лимфедема области головы и шеи после комбинированного лечения опухолей данной локализации является актуальной проблемой, так как приводит к функциональным нарушениям, в том числе жизненно важным, и значительному ухудшению качества жизни.

Раннее начало лечения предотвращает осложнения на фоне отека. В настоящее время полная противозастойная терапия в сочетании с низкоинтенсивной лазеротерапией позволяет уменьшить проявления лимфедемы.