Том 7, № 3 (2017)

Цель исследования – изучение показателей общей выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг и частоты интракраниальных рецидивов у них после проведения радиохирургии в самостоятельном варианте лечения.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов радиохирургического лечения 579 пациентов с метастазами в головной мозг (248 мужчин и 331 женщина). Источниками метастазирования в головной мозг были: рак молочной железы (164 пациента), немелкоклеточный рак легкого (162), меланома (123), рак почки (87), колоректальный рак (43). Медианы суммарного объема метастазов, объема максимального очага, количество метастазов в головной мозг в исследуемой группе пациентов составили соответственно 5,4; 3,6 и 4 см3. Средняя краевая доза ионизирующего облучения равнялась 22 Гр (15–24 Гр). Среднее время клинического наблюдения составило 13,4 мес.

Результаты. Общая выживаемость пациентов на сроке 12 и 24 мес была соответственно 42,8 и 24,8 %, с медианой общей выживаемости после проведения радиохирургии 9,8 мес (95 % доверительный интервал 8,5–11,3). Локальный контроль метастатических очагов достигнут у 81,3 % пациентов. Выживаемость без развития локального рецидива на сроке 12 мес равнялась 66,7 %. Дистантные метастазы развились у 235 (52,4 %) из 449 пациентов, у которых были доступны данные радиологического наблюдения. Выживаемость без развития дистантного метастазирования на сроке 12 и 24 мес составила 41,5 и 20,9 % соответственно. По результатам многофакторного анализа, факторами прогноза более длительной общей выживаемости пациентов с метастатическим поражением головного мозга были наличие метастазов рака молочной железы в головной мозг, ограниченное (4 очага и менее) метастатическое поражение головного мозга, высокий функциональный статус и отсутствие экстракраниальных метастазов. С увеличением срока выживаемости пациентов ассоциировалось проведение таргетной терапии (р = 0,0412) и повторной радиохирургии при возникновении интракраниальных рецидивов (р <0,0001).

Заключение. Проведение радиохирургического лечения у пациентов с метастазами в головной мозг обеспечивает более высокую медиану общей выживаемости (до 9,8 мес), чем аналогичный показатель (7,1 мес) у больных 1-го класса (по шкале рекурсивного парциального анализа), которые получили облучение всего головного мозга в самостоятельном варианте лечения. Повторное проведение радиохирургии в случае развития интракраниальных рецидивов и таргетная терапия обеспечивают увеличение общей выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг. 

Введение. В Российской Федерации орофарингеальный рак по частоте заболеваемости среди опухолей головы и шеи занимает 2-е место. Больные, обратившиеся к онкологу с данной патологией, как правило, уже имеют распространенный опухолевый процесс в объеме III–IVстадии. Смертность таких больных в 1-й год после лечения колеблется от 30 до 40 %. Это обуславливает необходимость совершенствования способов диагностики и лечения данного заболевания с использованием хорошо зарекомендовавших себя клинических методов. Современные лабораторные методы, позволяющие до начала лечения и в процессе его проведения прогнозировать состояние больного, вошли в клиническую практику для успешной коррекции лечения. Немаловажная роль отводится оценке практического опыта смежных лечебных учреждений. 

Цель исследования – выработать алгоритм современной диагностики и лечения больных с орофарингеальным раком, используя опыт лечебных учреждений, занимающихся данной патологией: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» (РНИОИ) Минздрава России и Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра онкологии и радиологии (РСНПМЦОиР) Минздрава Республики Узбекистан. 

Материалы и методы. Объектом исследования были 40 больных орофарингеальным раком, получивших лечение в отделениях опухоли головы и шеи РНИОИ Минздрава России и РСНПМЦОиР Минздрава Узбекистана в период с 2007 по 2014 г.: 25 пациентов с III стадией (T1–3N0–1) заболевания, 7 с IV (T4N0–1) и 8 с распространенным рецидивом. До поступления в стационар на операцию все больные получили неоадъювантную лучевую терапию (40 Гр). Проводимые операции включали радикальное удаление первичного очага, а при наличии шейных метастазов – одномоментную шейную лимфодиссекцию в объеме IB, IIA–B, III и VA уровней. В процессе операций у больных брали образцы тканей опухоли и перитуморальной зоны. Их гомогенизировали и проводили определение уровней про- и противовоспалительных цитокинов: интерлейкинов 1β, 6, 8 и 10; рецепторного антагониста интерлейкина 1; интерферонов α и γ; фактора некроза опухоли α и секреторного иммуноглобулина А. 

Результаты. Установлено, что в опухолевой ткани по сравнению с перитуморальной зоной статистически значимо более высокое содержание провоспалительных цитокинов в группе первичных больных без регионарных метастазов. У пациентов с регионарными метастазами наблюдались сходные различия. При рецидивах подобная разница отмечена только по уровню интерлейкина 6. Следует отметить, что при рецидивах в тканевых образцах перитуморальной зоны и опухоли утрачиваются различия по интерлейкинам 1β, 6 и 8, выраженные в 2 других группах. Это говорит о приближении визуально немалигнизированной ткани к опухолевой по иммунологическим характеристикам и может косвенно свидетельствовать об утрате ею свойств, ограничивающих пролиферативный потенциал. В перитуморальной зоне обнаружены различия 2 показателей: уровни фактора некроза опухоли α и интерлейкина 1β при рецидивах были выше, чем при первичных опухолях без регионарных метастазов. У больных без метастазов и с ними не было различий по тканевому удельному содержанию секреторного иммуноглобулина A между опухолью и перитуморальной областью, тогда как у больных с рецидивами наблюдались более высокие уровни в опухолевой ткани по сравнению с перитуморальной зоной. В тканевых образцах опухоли больных этой же группы количество секреторного иммуноглобулина A оказалось статистически достоверно выше, чем в группе с метастазами, в которой его уровень был минимальным среди всех исследуемых групп, что свидетельствует об угнетении его локального синтеза. В перитуморальных зонах данный показатель был во всех группах статистически одинаковым. 

Выводы. 1. Клинические данные в сочетании с иммунологическими показателями следует использовать для дополнения объективной оценки статуса больных орофарингеальным раком. 2. Формирующийся высокий уровень провоспалительных цитокинов в ткани опухоли способствует прогрессии и диссеминации, что может быть следствием как их продукции опухолевыми клетками, так и локального воспалительного процесса; уровни цитокинов в ткани опухоли превышают их содержание в перитуморальной зоне. 3. Уровень секреторного иммуноглобулина A минимален в ткани метастазирующей опухоли и максимален в ткани рецидивной опухоли. При этом статистически значимых различий не отмечено. 

Менингеальные гемангиоперицитомы – это редкие опухоли оболочек головного мозга, происходящие из перицитов. Основной метод их лечения – хирургический в целях тотального удаления опухоли. Данные анализа приведенных в обзоре литературы исследований свидетельствуют о высоком потенциале послеоперационной дистанционной лучевой терапии к увеличению срока безрецидивной выживаемости таких больных. Рекомендованная суммарная очаговая доза варьирует в диапазоне от 50 до 60 Гр(а по ряду публикаций она превышает60 Гр) и подводится в режиме классического фракционирования и гипофракционирования, а варианты радиохирургии и стереотаксической радиотерапии являются хорошим решением для лечения рецидивов менингеальных гемангиоперицитом у больных с лучевой терапией в анамнезе.

Введение. Дифференцированные формы рака щитовидной железы (РЩЖ) имеют благоприятный прогноз в отношении безрецидивной и общей выживаемости. Тем не менее в практике встречаются случаи агрессивного течения дифференцированных форм РЩЖ с отдаленными метастазами и/или радиойодрефрактерностью. При этом определение гистологических подтипов папиллярного РЩЖ (ПРЩЖ) и выявление генетических мутаций могут иметь прогностическую значимость в течении заболевания и частоте клинического ответа на лечение. Тяжесть заболевания определяют многочисленные клинические характеристики, морфологические и молекулярные особенности опухоли. В литературе описаны гистологические варианты ПРЩЖ, имеющие различную степень злокачественности – от высокодифференцированного подтипа ПРЩЖ до недифференцированной анапластической карциномы с высоким митотическим индексом, склонностью к рецидивам и радиойодрефрактерностью. В статье представлен клинический случай ПРЩЖ у пациента 76 лет. Больной самостоятельно обнаружил образование в области шеи, жаловался на нарушение памяти. При обследовании выявлено образование щитовидной железы, метастатическое поражение лёгких, головного мозга, костей. Выполнена тиреоидэктомия, назначен тироксин в супрессивной дозе. По поводу метастазов в головной мозг выполнена стереотаксическая лучевая терапия. Отмечен регресс мелких образований и частичный ответ более крупных метастатических очагов. Радиойодтерапия не проводилась ввиду плохого соматического статуса и значительной распространённости опухолевого процесса. Назначена таргетная терапия сорафенибом 800 мг/сут ежедневно, терапия бисфосфонатами по поводу костных метастазов. После 2-го курса таргетной терапии доза сорафениба редуцирована на 50 % из-за нежелательных явлений. Пациент в течение 10 мес получал таргетную терапию сорафенибом в дозе 400 мг/сут. При этом после 3-го курса таргетной терапии наблюдалась стабилизация метастатических очагов в легких и в костных структурах. В процессе лечения появились висцеральные метастазы в печень и надпочечник, литический метастаз в нижней челюсти справа, болевой синдром. Проведен курс лучевой терапии на область нижней челюсти на фоне терапии бисфосфонатами. Пациент получал адекватное обезболивание и симптоматическую терапию. Продолжительность жизни от установления диагноза составила 2 года.

Результаты. Выявлено, что в некоторых случаях дифференцированный РЩЖ имеет весьма агрессивное течение с быстрым ростом первичного очага и бурным отдалённым метастазированием, в том числе в головной мозг и кости. Пациенты при этом обращаются за медицинской помощью в запущенной стадии заболевания, при которой сложно провести адекватную терапию. В этих случаях возможно применение таргетных препаратов. Возникает потребность в поиске новых мишеней для разработки лекарственной терапии для этой группы пациентов.

Заключение. К наиболее агрессивным формам ПРЩЖ можно отнести диффузно-склерозирующий, высококлеточный и инсулярный варианты. При этом могут выявляться различные генетические поломки, в частности мутация B-RAF. Клинические прогностические факторы, определяющие метастатический потенциал, склонность к рецидивированию и показатели смертности от заболевания, включают возраст пациента до 15 лет и старше 45 лет, мужской пол, наследственный анамнез РЩЖ, воздействие ионизирующей радиации. Таким образом, с учетом этих маркеров в некоторых случаях можно предположить вариант течения РЩЖ и провести адекватное своевременное лечение.