Preview

Опухоли головы и шеи

Расширенный поиск
Том 7, № 2 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/2222-1468-2017-7-2

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

92-98 152
Аннотация

Лечение рецидива рака гортани остается клинически сложной задачей. Перистомальный рецидив – одно из тяжелых осложнений рака гортани, встречается у 2–15  % пациентов после ларингэктомии, имеет неблагоприятный прогноз: 2-летняя выживаемость составляет 45 % у пациентов с I и II стадиями рецидива (по G.A. Sisson) и 9,0 % у пациентов с III и IV стадиями. Развитие стомального рецидива происходит в течение 2 лет после оперативного вмешательства. На его развитие влияют такие главные факторы, как расположение опухоли в подскладочном отделе гортани, размер первичной опухоли, наличие регионарных метастазов, наложенная до ларингэктомии трахеостома, подслизистое распространение опухоли на трахею. Это необходимо учитывать при назначении адъювантной терапии и выборе лечения у первичных пациентов с учетом патогенетических механизмов развития стомального рецидива.

При многообразии оценок клинической картины и факторов формирования перистомального рецидива при раке гортани требуется современная оценка с учетом комплексного подхода к лечению основного заболевания с целью достижения низкого уровня развития стомального рецидива.

99-105 242
Аннотация

Пациенты с плоскоклеточным раком в области головы и шеи, у которых диагностированы рецидивные опухоли или отдаленные метастазы, имеют наихудший прогноз при данном заболевании. Возможности современной химиотерапии весьма ограничены у пациентов этой группы с перспективой постепенного развития резистентности к проводимой терапии. В связи с этим продолжается поиск более эффективных и менее токсичных препаратов.

В статье приводится анализ последних рандомизированных исследований по эффективности противоопухолевых препаратов нового поколения иммунотерапевтической направленности – ингибиторов PD-1 рецепторов у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи. Полученные данные открывают новые возможности в лечении этой сложной группы пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
114-128 89
Аннотация

Цель и статус рекомендаций. В данных Клинических рекомендациях объединено мнение членов экспертной рабочей группы по актуальным вопросам диагностики и лечения рака кожи на современном этапе в отечественной клинической практике, которое вобрало в себя опыт диагностики и лечения данной патологии ведущими специалистами научно-исследовательских институтов и крупных онкологических учреждений Российской Федерации. Рекомендации составлены с учетом работы онкологических диспансеров страны с различным коечным фондом и уровнем диагностического обеспечения и в связи с этим мнение отдельных членов комиссии может отличаться от представленной версии. В то же время предлагаемые к обсуждению рекомендации не претендуют на полное изложение всех аспектов данной проблемы и не заменяют руководств для практических врачей, учебных пособий и научно-исследовательских работ в этой области.

Основная цель рекомендаций – это повышение уровня ранней диагностики злокачественной патологии кожи, улучшение результатов лечения, функциональной и социальной реабилитации больных с данной патологией.

Основанием для создания данных Рекомендаций послужил анализ современного состояния проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей кожи головы и шеи с учетом опыта ведущих специалистов в этой области и докладов, представленных  участниками заседания  экспертной  группы 17 февраля 2017 г. в Казани.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

12-15 231
Аннотация

Введение. В онкологии головы и шеи широко распространенной клинической проблемой в настоящее время являются узловые образования щитовидной железы (ЩЖ), среди которых более 15–20  % составляют злокачественные очаговые поражения. Точная диагностика новообразований ЩЖ очень важна: она определяет лечебную тактику, а также объем оперативного  вмешательства.

Цель исследования – определение диагностической ценности метода ультразвукового исследования (УЗИ) с контрастированием в диагностике рака щитовидной железы (РЩЖ).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 42 пациентов, которым выполнено хирургическое лечение по поводу верифицированного РЩЖ в хирургическом отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Среди них было 36 женщин (85,5 %) и 6 мужчин (14,5 %), средний возраст которых составил 46 и 55,5 года соответственно. Всем пациентам выполнено оперативное лечение: экстирпация ЩЖ – в 16 случаях (37,5 %), гемитиреоидэктомия – в 26 случаях (62,5 %).

Результаты. Чувствительность метода УЗИ с контрастированием в диагностике РЩЖ составила 94,11 %, специфичность – 87,5 %, диагностическая точность – 92,8 %.

Выводы. Методика УЗИ узловых новообразований ЩЖ с внутривенным контрастированием обладает отличными диагностическими свойствами, что позволяет выявить и верифицировать РЩЖ на 8 % точнее по сравнению со стандартной методикой УЗИ.

16-24 184
Аннотация

Введение. В клинической практике существует проблема дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), решению которой может способствовать разработка новых, надежных и специфических, онкомаркеров. Малые регуляторные рибонуклеиновые кислоты (РНК) – микроРНК, или миРНК, – выполняют функцию посттранскрипционной регуляции экспрессии генов. Внутриклеточные и секретируемые во внеклеточное пространство миРНК могут быть использованы в качестве маркеров различных заболеваний, включая онкологические. Стабильность внеклеточной миРНК определяется связью с белками, липопротеинами или «упаковкой» в мембранные микровезикулы – экзосомы. Есть основания предполагать, что экзосомы со специфическим составом миРНК являются результатом процесса активной и биологически значимой секреции, в то время как высвобождение других форм миРНК сопровождает апоптотическую или некротическую гибель клеток. Это определяет особую диагностическую ценность экзосомальной фракции циркулирующих миРНК, которая может отражать наличие и клинически значимые свойства опухоли.

Цель исследования – отработка метода выделения и анализа экзосомальной миРНК, определение «маркерных» миРНК и оценка их диагностической значимости.

Материалы и методы. В работе были использованы образцы сыворотки крови 57 больных с различными узловыми образованиями ЩЖ и 13 здоровых доноров. Экзосомы выделяли из сыворотки крови пациентов классическим методом ультрацентрифугирования и анализировали с помощью атомной силовой микроскопии, лазерной корреляционной спектроскопии и метода вестерн-блоттинга. Анализ содержания миРНК проводили по методу полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией.

Результаты. Были определены миРНК, содержание которых в экзосомах коррелирует со статусом узлового заболевания ЩЖ. Показано, что профиль экспрессии 3 миРНК (миРНК-21, -146а и -181а) имеет характерные черты при различных формах узловых заболеваний ЩЖ и его анализ может иметь диагностическую ценность.

Выводы. Экзосомы, выделенные ультрацентрифугированием из сыворотки крови, являются источником РНК, пригодной для последующего анализа миРНК. Уровни содержания различных миРНК в экзосомах сыворотки могут отличаться на 1–2 порядка.

«Маркерные» экзосомальные миРНК имеют характерный профиль представленности в циркулирующих экзосомах пациентов с различной природой узловых образований ЩЖ. Клиническая значимость тестирования экзосомальных миРНК у больных с доброкачественными и злокачественными узловыми образованиями ЩЖ может быть повышена путем параллельной оценки нескольких молекул и анализа профиля их представленности в экзосомах. МиРНК-181а,  -146а и -21 формируют диагностически значимую комбинацию представленных в циркулирующих экзосомах «маркерных» молекул, которую можно расширить и использовать для диагностики (дифференциальной диагностики) узловых образований ЩЖ.

25-29 323
Аннотация

Введение. Злокачественные новообразования органов полости рта составляют 6 % среди всех злокачественных опухолей. Рецидивы возникают у 15–30  % больных, в том числе локальные рецидивы – у 50 %, регионарные – у 25–30  %. Выбор тактики лечения во многом зависит от локализации и стадии рецидива.

Цель исследования – выбор оптимальной тактики хирургического лечения у больных с рецидивами рака орофарингеальной области. Материалы и методы. В исследование включено 314 пациентов с рецидивами плоскоклеточного рака орофарингеальной области, проходивших лечение в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, которым было проведено хирургическое, комбинированное и консервативное лечение.

Результаты. Выживаемость в зависимости от сроков возникновения рецидива после окончания лечения равнялась 35,0 ± 2,0 % при раннем (в течение года) и 63,0 ± 7,1 % при позднем (спустя год и более) рецидивах. Пятилетняя выживаемость составила (в зависимости от вида лечения): при ранних рецидивах – 34,2 ± 6 % для хирургического, 7,7 ± 3,5 % для комбинированного и 17,6 ± 4,6 % для консервативного лечения; при поздних рецидивах – 62,7 ± 5,9 %, 77,8 ± 10,6 % и 59,2 ± 8,7 % соответственно. Хирургическое лечение выполнялось в виде удаления рецидивной опухоли, резекции органа и пластики дефекта местными тканями, расширенно-комбинированных операций или криои лазерной деструкции.

Выводы. Методом выбора при лечении рецидивных опухолей рака орофарингеальной области является хирургический в виде расширенных комбинированных операций с вариантом замещения дефекта тканей кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы.

30-36 184
Аннотация

Введение. Хирургическое вмешательство является основным способом лечения рака ротовой полости, при этом на ранних стадиях он применяется в мономодальном режиме.

Цель настоящей работы – определение онкологической эффективности хирургического лечения рака ротовой полости I и II стадий.

Материалы и методы. С апреля 2009 г. по декабрь 2014 г. включительно было прооперировано 52 пациента (37 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 39 до 85 лет (средний возраст – 60,2 года) с установленным диагнозом плоскоклеточного рака языка (36 пациентов), дна полости рта (15) и ретромолярного пространства (1). Половина из них имела I стадию заболевания, половина – II. Удаление первичной опухоли сопровождалось шейной диссекцией в 35 случаях (67 %). Диссекция была двусторонней у 8 пациентов. Выполнено 20 модифицированных радикальных диссекций и 23 селективных шейных. В большинстве случаев (42 пациента, или 80,8 %) опухоль удалялась чрезротовым способом. Реконструкция осуществлена первично у 31 пациента, в остальных случаях использовался дополнительный пластический материал – лоскут подподъязычный (14 случаев), субментальный (1), лучевой (5), переднелатеральный бедренный (1). Выживаемость оценивалась по методу Каплана–Мейера с использованием даты последней явки или смерти пациента. При оценке безрецидивной выживаемости учитывалось время до выявления возврата заболевания в виде местного или регионарного рецидива. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS v. 23. Результаты. Средний срок наблюдения составил 37,4 мес (1–91 мес), при этом состояние 27 пациентов (52 %) контролировалось на протяжении более 3 лет, 34 (65,4 %) прооперированных – более 2 лет и 46 (88,5 %) больных – более года. За такой срок наблюдения умерли 8 пациентов, при этом 3-летняя общая выживаемость составила 84,7 %. У 6 пациентов диагностированы рецидивы заболевания, у 2 из них данное событие зарегистрировано дважды (местный рецидив – в 3 случаях, регионарный рецидив – в 4, локорегионарный рецидив – в 1 случае). Таким образом, локорегионарный контроль составил 88,5 %. Срок возникновения рецидива колебался от 4 до 43 мес. 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 91,1 %. Вторые первичные опухоли возникли в срок от 30 до 70 мес после операции у 4 пациентов: у 2 с локализацией в полости рта, у 1 – в гортани и еще у 1 – в гортаноглотке. Статистический анализ различных факторов (стадия Т, степень дифференцировки, локализация и т. д.) показал, что только факт выполнения шейной диссекции имеет влияние на общую 3-летнюю выживаемость: 96 % при ее выполнении и 64,3 % при ее отсутствии (р = 0,012). Однако такие данные могут объясняться и более старшим возрастом пациентов, которым не была проведена операция на лимфатических узлах шеи (65,2 vs. 57,6 года), а также наличием у них более тяжелой сопутствующей патологии.

Заключение. Хирургический метод продолжает оставаться основным в лечении раннего рака ротовой полости в первую очередь благодаря своей высокой онкологической эффективности.

37-44 155
Аннотация

Введение. Вопрос выбора тактики лечения больных раком слизистой оболочки полости рта стадии сT2N0M0 остается актуальным. В клинической практике распространено использование индукционной полихимиотерапии для определения возможности проведения самостоятельного органосохраняющего химиолучевого лечения. В этом случае хирургическое вмешательство выполняется только в случае отсутствия эффекта от химиотерапии (ХТ) или при определяющейся остаточной опухоли после проведения химиолучевой терапии (ХЛТ). В то же время многие специалисты рекомендуют выполнение хирургического вмешательства на I этапе лечения.

Цель – определение целесообразности применения индукционной химиотерапии в лечении рака слизистой оболочки полости рта с распространенностью процесса сT2N0M0.

Материалы и методы. В наше исследование были включены 122 пациента, страдающих раком слизистой оболочки полости рта, с распространенностью первичной опухоли, соответствовавшей стадии Т2N0М0,  и отсутствием регионарных метастазов по данным клинического обследования.

Результаты. Для определения тактики лечения мы сравнивали результаты терапии в группах пациентов. Оказалось, что лучшие результаты были в группе комбинированного лечения при тактике «операция + лучевая терапия (ЛТ) / ХЛТ», где общая 5-летняя выживаемость и выживаемость без признаков прогрессирования составили 70,4 и 68,5 % соответственно. Это статистически достоверно (р < 0,05) отличалось от результатов в группе с тактикой «индукционная ХТ (ИХТ) ± ЛТ ± операция», где данные показатели составили соответственно 42,2 и 36,2 %.

Заключение. Комбинированное воздействие с операцией на I этапе и последующей ЛТ или ХЛТ дает лучшие результаты лечения рака слизистой оболочки полости рта в отличие от тактики с применением ИХТ.

45-52 149
Аннотация

Высокодифференцированные формы рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) составляют >90 % всех случаев рака щитовидной железы. У 10–15  % больных обнаруживаются отдаленные метастазы, что крайне ухудшает прогноз. Терапия радиоактивным йодом остается основным видом лечения для этой группы больных, но для пациентов с так называемым радиойодрефрактерным ВДРЩЖ прогноз крайне неблагоприятный. Несколько препаратов из группы мультикиназных ингибиторов после успешных исследований III фазы в настоящее время вошли в клиническую практику при лечении радиойодрефрактерного ВДРЩЖ, в частности ленватиниб. В своей работе мы представляем группу пациентов с радиойодрефрактерным ВДРЩЖ, которым проводилась терапия препаратом ленватиниб.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

53-59 176
Аннотация

Введение. При параличе лицевого нерва разрывается связь между эмоциями человека и мимикой, возникают логофтальм, нарушения вкуса, ощущений, слюноотделения и лимфооттока в области поражения. Среди причин стойкого нарушения проводимости по лицевому нерву 1-е место занимают ятрогенные повреждения при обширных хирургических вмешательствах по поводу удаления опухолей околоушной слюнной железы. Для устранения подобных нарушений используют различные варианты хирургических вмешательств.

Цель публикации – представление результатов проведенных статических пластических операций с использованием полипропиленовых нитей у пациентов с повреждением лицевого нерва в результате радикальной паротидэктомии.

Материалы и методы. В отделении микрохирургии Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России с 2014 по 2016 г. 14 пациентам проведены статические коррекции с помощью полипропиленовых нитей по поводу ятрогенного повреждения лицевого нерва после радикального хирургического лечения злокачественных и доброкачественных новообразований.

Результаты. У всех пациентов были получены оптимальные результаты по восстановлению эстетической составляющей лицевого нерва. Послеоперационный период не превышал 3 дней. Длительность эффекта составляет более 3 лет.

Выводы. Использование полипропиленовых нитей при статических пластических операциях позволяет выполнить косметическую коррекцию лица, устранить гравитационный птоз и лимфостаз у пациентов со стойким синдромом полного нарушения проводимости лицевого нерва.

60-64 141
Аннотация

Введение. Совершенствованию хирургического компонента комбинированного лечения при местно-распространенном раке гортани в настоящее время придается серьезное значение. Большие перспективы при начальных стадиях рака гортани связаны с развитием новых технических возможностей (трансоральные микрохирургия гортани и роботизированная хирургия). Однако в ряде случаев возможность эндоскопического лазерного вмешательства ограничена. Поэтому не теряет своей актуальности техника открытой резекции гортани, являясь порой единственным вариантом радикального органосохранного лечения больного при стадиях заболевания Т2–Т3. Но при этом существует проблема закрытия дефекта тканей после выполнения обширных резекций гортани.

В статье приводятся данные об использовании биосовместимых материалов, рассматриваются их преимущества и недостатки. Цель – представление собственного опыта применения отечественного аллогенного биоимпланта для пластического восстановления просвета гортани после ее резекции.

Материалы и методы. Авторы представляют собственный опыт применения отечественного биоимпланта, изготовленного при участии Самарского банка тканей НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО «Самарский государственный университет». Материал был апробирован при выполнении переднебоковой резекции гортани с одномоментной реконструкцией у 5 больных с Т2–Т3 стадиями рака гортани и у пациента с хондросаркомой.

Заключение. Отечественный биосовместимый имплант показал себя надежным, простым, дешевым и эффективным вариантом пластического материала для восстановления каркаса гортани.

65-69 135
Аннотация

Введение. Операции на щитовидной железе – одни из наиболее распространенных среди хирургических вмешательств. Длительность пребывания пациентов в стационаре зависит от риска развития послеоперационных осложнений, к которым прежде всего относят транзиторную или перманентную гипокальциемию, парез возвратного гортанного нерва, кровотечения.

Цель – представление результатов непосредственного применения протокола ускоренного выздоровления после операций на щитовидной железе, разработанного в отделении хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Материалы и методы. В нашем исследовании проанализированы результаты лечения 162 пациентов, прооперированных с января 2014 г. по январь 2016 г. включительно. У 22 (13,5 %) пациентов операция выполнена эндоскопическим способом по методике билатерального подмышечно-грудного доступа (Bilateral Axillo-Brest Approach, ВАВА).

Результаты. Летальных исходов не было. У 2 пациентов возникли интраоперационные осложнения: в 1-м случае был пересечен с одной стороны возвратный гортанный нерв у пациента с гигантским (более 15 см) многоузловым загрудинным зобом, во 2-м случае у пациентки в ходе эндоскопического вмешательства отмечено повреждение перстневидного хряща гармоническим скальпелем. Средняя продолжительность операции в исследуемой группе составила 69,5 ± 15,7 мин. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (3 %) пациентов: у 1 – подкожная эмфизема после эндоскопической операции, у 2 – ларингоспазм, еще у 2 – транзиторная гипокальциемия. Средняя продолжительность госпитализации составила 2,1 ± 0,5 сут.

Выводы. На основании данных анализа литературы и собственных результатов исследования можем заключить, что использование протоколов ускоренного выздоровления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы безопасно, сопровождается низким числом осложнений и способствует более ранней выписке пациентов из стационара.

70-80 143
Аннотация

Ингибиторы ангиогенеза относятся к препаратам, для которых артериальная гипертония (АГ) является класс-эффектом, возникающим с частотой до 73 % у пролеченных больных. Блокада фактора роста эндотелия сосудов или его рецепторов сопровождается угнетением синтеза оксида азота, что считается основным патогенетическим механизмом развития АГ. Терапия ингибиторами ангиогенеза будет максимально безопасной, если пациент до начала лечения пройдет обследование в минимальном объеме, позволяющее выявить высокий/очень высокий сердечно-сосудистый риск. Оценка риска нужна не для отказа от эффективной терапии ингибиторами ангиогенеза, а для обеспечения системного подхода к уменьшению вероятности развития кардиотоксических реакций. АГ на фоне терапии ингибиторами ангиогенеза характеризуется быстрым подъемом артериального давления после 1-го введения таргетного препарата. Показатели  систолического артериального давления на начальном этапе лечения, как правило, варьируют от отсутствия повышения до удвоения. Обычно ятрогенная АГ спонтанно разрешается после прекращения противоопухолевой терапии. Своевременно подобранное антигипертензивное лечение позволяет избежать снижения дозы или прерывания курса ингибиторов ангиогенеза, что значимо повышает выживаемость пациентов.

81-91 167
Аннотация

Цель: изучение продукции сывороточных онкомаркеров раково-эмбрионального антигена (РЭА), эпителиально-клеточных карцином цитокератина 19 (Cyfra 21-1) и плоскоклеточной карциномы (SCC) и белков теплового шока (БТШ) – БТШ27, БТШ70 и БТШ90, отражающих степень клеточного стресса эпителиоцитов гортани при хроническом гипертрофическом ларингите как вероятных предикторов малигнизации эпителиоцитов гортани.

Материал и методы. В работу были включены 36 больных с диагнозом хронического гипертрофического ларингита (ХГЛ). Изучалась продукция онкомаркеров – РЭА, Cyfra 21-1 и SCC при хроническом гипертрофическом ларингите методом иммуноферментного анализа. Вариации сывороточного уровня изученных онкомаркеров исследовались в зависимости от пика продукции БТШ, отражающих степень клеточного стресса эпителиоцитов гортани, которому подвергаются эти клетки при ХГЛ. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica (версия 6,0), а также Biostat 4.03.

Результаты. Показано, что при ХГЛ наиболее информативной в отношении прогноза является оценка количественного уровня онкомаркеров РЭА, SCC и Cyfra 21-1 в сыворотке крови на фоне максимальной продукции белков клеточного стресса (БТШ27, БТШ70 и БТШ90). Уровень сывороточного РЭА был достоверно повышен в сравнении с контролем. При ХГЛ на пике продукции всех стресс-белков (БТШ27, БТШ70 и БТШ90) концентрационный диапазон РЭА составил 2–3 нг/мл, SCC – 1–2 нг/мл и Cyfra 21-1 – 0–1,2  нг/мл.

Заключение. Концентрационный диапазон РЭА от 2 до 3 нг/мл, SCC – от 1 до 2 нг/мл и Cyfra 21-1 – от 0 до 1,2 нг/мл на пике продукции белков клеточного стресса (БТШ27, БТШ70 и БТШ90) является прогностически значимым в отношении малигнизации эпителиоцитов гортани, что может быть учтено в клинической практике.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

106-110 268
Аннотация

В настоящее время существуют различные подходы в лечении рака ротоглотки и основное внимание при выборе оптимального метода сконцентрировано на сохранении формы и функции органа и качестве жизни пациента. При раннем раке ротоглотки возможно применение как лучевого, так и хирургического лечения в виде трансоральной лазерной микрохирургии либо роботизированной операции.

Ранняя диагностика и использование современных технологических подходов позволяют не только выполнить адекватную операцию, но и избежать значительной травмы окружающих мягкотканных и костных структур, что, в свою очередь, способствует не только эстетической, но и, что еще важнее, функциональной реабилитации пациента. Хорошим примером этому служат приведенные в статье клиническое наблюдение и робот-ассистированная хирургическая операция по поводу опухоли ротоглотки.

111-113 118
Аннотация

Рабдомиома носоглотки – крайне редкое заболевание. До настоящего времени в литературе описаны единичные случаи этого вида доброкачественных опухолей мягких тканей. Информация о клинической картине рабдомиомы носоглотки и ее течении очень скудная. В статье представлено собственное клиническое наблюдение редкой локализации рабдомиомы в носоглотке. Анализ данных литературы и собственного наблюдения позволил автору сделать вывод об относительно благоприятном прогнозе при рабдомиоме носоглотки, учитывая возможность раннего выявления болезни, доброкачественность заболевания и доступность радикального хирургического лечения.

ЮБИЛЕЙ

 
129 89
Аннотация

1 июня  2017 года исполнилось  60 лет доктору медицинских наук, профессору Сергею Олеговичу Подвязникову.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2222-1468 (Print)
ISSN 2411-4634 (Online)